CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL I

ADMINISTRASI,TEKNIS & HSE PLAN

(DIKETIK PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

[kota], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : Kepada Yth.

Hal : (Fungsi/Panitia Pengadaan -
Lampiran : Procurement MOR VI
PT Pertamina (Persero)
Jl. Yos Sudarso No.148
Balikpapan

SURAT PENAWARAN SAMPUL I (ADMINISTRASI,TEKNIS & HSE PLAN)

Untuk pengadaan pekerjaan : ………………………………………………

Yang diadakan pada : diisi (Sesuai Jadwal Aplikasi Pertamina smart.gep)
Bertempat : diisi (Aplikasi Pertamina smart.gep)
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama Perusahaan : ………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………
Diwakili oleh : diisi (Nama Direktur)
Jabatan : ………………………………………………
Akte Notaris : No. ….., Tanggal : ………, di …………..
( serta perubahannya ) : No. ….., Tanggal : ………, di …………..
No. Rekening : ………………………………………………
Bank : ………………………………………………
Cabang : .................................................................

Menyatakan :
1. Sanggup bersedia melaksanakan pekerjaan seperti tersebut di atas sesuai dengan spesifikasi dan
syarat-syarat, petunjuk dan perintah Direksi Pekerjaan dan peraturan-peraturan lainnya mengenai
pekerjaan ini.
2. Sanggup menyelesaikan dan melaksanakan pekerjaan dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama dalam kurun waktu ……. (………………………..) Hari Kalender dan masa pemeliharaan
selama...........(..............) Hari Kalender
3. Menyetujui dan menerima sepenuhnya format dan isi standard Perjanjian Pemberian Barang/pJasa
sebagaimana terlampir pada Dokumen Tender No. .................. / Tanggal .....................
4. Mengakui dan tunduk kepada keputusan mengenai pelulusan pengadaan pekerjaan sesuai
ketentuan pengadaan dan peraturan-peraturan Pertamina lainnya yang berlaku.
5. Penawaran tersebut di atas mengikat dan berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak
tanggal pembukaan penawaran.
Bersama ini kami lampirkan :
Data Administrasi & Teknis
1.
2.
3.
Dst...

Hormat kami,
( Nama Perusahaan )

( Meterai Rp.10.000,- bertanggal,

tanda tangan, nama jelas dan cap
perusahaan )
 CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL II
KOMERSIAL
(DIKETIK PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

[kota], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : Kepada Yth.

Hal : (Fungsi/Panitia Pengadaan -
Lampiran : Procurement MOR VI)
PT Pertamina (Persero)
Jl. Yos Sudarso No.148
Balikpapan

SURAT PENAWARAN SAM PUL II (KOMERSIAL)

Untuk pengadaan pekerjaan : ………………………………………………
Yang diadakan pada hari : diisi (Sesuai Jadwal Aplikasi Pertamina smart.gep)
Bertempat : diisi (Aplikasi Pertamina smart.gep)
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama Perusahaan : ………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………
Diwakili oleh : diisi (Nama Direktur)
Jabatan : ………………………………………………
Akte Notaris : No. ….., Tanggal : ………, di …………..
( serta perubahannya ) : No. ….., Tanggal : ………, di …………..
No. Rekening : ………………………………………………
Nama Bank : ………………………………………………
Cabang : .................................................................

Menyatakan :
1. Sanggup bersedia melaksanakan pekerjaan seperti tersebut di atas sesuai dengan spesifikasi dan
syarat-syarat, petunjuk dan perintah Direksi Pekerjaan dan peraturan-peraturan lainnya mengenai
pekerjaan ini.
2. Sanggup menyelesaikan dan melaksanakan pekerjaan dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama dalam kurun waktu …… (…………………………) Hari Kalender dan masa pemeliharaan
selama ........(...............) Hari Kalender
3. Menyetujui dan menerima sepenuhnya format dan isi standard Perjanjian Pemberian Barang/Jasa
sebagaimana terlampir pada Dokumen Tender No. ..... / Tanggal .....................
4. Mengakui dan tunduk kepada keputusan mengenai pelulusan pengadaan pekerjaan sesuai ketentuan
pengadaan dan peraturan-peraturan Pertamina lainnya yang berlaku.
5. Sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut di atas dengan harga borongan sebesar :
Rp. ………………….............. ( ………terbilang………) belum termasuk PPN 10%.
6. Penawaran tersebut di atas mengikat dan berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak
tanggal pembukaan penawaran.

Bersama ini kami lampirkan :

Data Harga Komersial
1.
2.
Dst...

Hormat kami,
( Nama Perusahaan )

(Meterai Rp.10.000,-,)
tanda tangan, nama jelas dan cap
perusahaan)
FORMULIR PI – 06
(DIKETIK PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)
PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth:
Fungsi Procurement MOR VI
PT PERTAMINA (PERSERO)
Jl. Yos Sudarso No. 148
Balikpapan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV/Konsorsium _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat

di __________________, dalam kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan
__________________ atas Dokumen Tender No. ______tanggal___ , dengan ini kami menyatakan hal-hal
sebagaimana diuraikan berikut:

1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan
adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero),
2. Jaminan Kewajaran Harga
a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak yang berlaku serta
semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen Tender dan belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN 10%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga yang kami
sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup
mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertamina (Persero) dan
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero).
3. Bahwa Perusahaan dan personil Perusahaan (termasuk keluarga maupun rekannya) tidak memiliki benturan
kepentingan dengan PT Pertamina (Persero) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak
selaku Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero), termasuk dalam hal ini mencakup kepentingan
ekonomi untuk keuntungan pribadi dan/atau golongan yang tidak sah atau sewajarnya.

4. Bahwa Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan akan selalu mematuhi
peraturan-peraturan terkait anti-korupsi, anti-suap, dan etika bisnis. Apabila diminta, Perusahaan bersedia
mengikuti uji kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan oleh PT Pertamina (Persero)
dan/atau Pihak Lain yang ditunjuk tanpa tambahan biaya dari Perusahaan dan bersedia memenuhi
rekomendasi yang disampaikan oleh PT Pertamina (Persero).

5. Bahwa Perusahaan dan/atau personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan tidak melakukan dan
tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang berdampak kepada dan/atau berkaitan dengan PT Pertamina
(Persero), termasuk namun tidak terbatas pada: melakukan persekongkolan baik dengan Personil PT
Pertamina (Persero) yang terlibat dalam Pengadaan Barang/Jasa maupun dengan Penyedia Barang/Jasa
lainnya dan/atau Perusahaan dipakai oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia Barang/Jasa (yang biasa
disebut pinjam bendera). Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia diberikan sanksi oleh PT
Pertamina (Persero) jika terbukti terlibat dalam tindakan kecurangan (fraud).

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu
persyaratan dalam pelaksanaan kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa.

Hormat Kami,
(Tempat),(Tanggal), (Bulan), (Tahun)

- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
 (DIKETIK PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)
SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth:
Fungsi Procurement MOR VI
PT PERTAMINA (PERSERO)
Jl. Yos Sudarso No. 148
Balikpapan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

__________________, dalam proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan
__________________dengan Nomor Dokumen Tender _______, tanggal ____, dengan ini kami
menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan,
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
Perusahaan atau professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan Pertamina
/ Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai
penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti adalah
benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia
dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam.
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses
Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah
dan/atau sanksi kategori hitam di Lingkungan PT. PERTAMINA (PERSERO) atau Anak
perusahaan/ Perusahaan Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan
Penyedia yang sama
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti- Bribery and Corruption (ABC) oleh
auditor independen yang ditunjuk oleh Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal
Pertamina, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis.
12. Bersedia menyetujui dan menerima sepenuhnya format dan isi Perjanjian/Draft Kontrak
sebagaimana terlampir dalam Dokumen Tender dan/atau perubahannya.
13. Bersedia Menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan dengan nilai dan jangka
waktu yang dipersyaratkan pada Dokumen Tender dan/atau perubahannya.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi
salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
(Tempat),(Tanggal), (Bulan), (Tahun)

- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
 (DIKETIK PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA

Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Saya dan Manajemen PT ___________, (”Perusahaan”) tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang,
dari seluruh anggota konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentun Pertamina, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.

Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
(Tempat),(Tanggal), (Bulan), (Tahun)

- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________