JUDUL PEKERJAAN
Reviewer
Tanggal : November 2021
Manager Procurement
Khairul Husna
2
A. NAMA PEKERJAAN
3. Tim Tender membuat berita acara pemberian penjelasan mengenai dokumen pengadaan
dan keterangan lain, termasuk perubahannya. Berita acara penjelasan tersebut
ditandatangani oleh Tim Tender dan oleh seluruh peserta. Berita Acara Penjelasan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan dan harus disampaikan
kepada peserta yang di undang.
4. Rapat pemberian penjelasan bersifat tidak wajib. Bagi peserta yang tidak mengikuti rapat
pemberian penjelasan masih dapat mengajukan penawaran dengan syarat tunduk pada
semua kesepakatan yang dicantumkan dalam Berita Acara Pre-Bid Meeting.
F. DOKUMEN PENAWARAN.
3
Pada sampul tersebut dilarang ditambahkan tulisan atau tanda-tanda lain yang tidak
ditetapkan oleh Tim Tender pengadaan jasa.
Sampul penawaran harus tertutup rapat dengan bagian belakang sampul dilem sedemikian
rupa sehingga kerahasiaan dokumen terjaga.
Tampak Depan
Judul Pekerjaan :
“..................................”
Kepada :
Fungsi Procurement/Tim Tender
PT Kilang Pertamina Internasional RU III Plaju
a. Pembukaan dokumen penawaran akan dilaksanakan pada waktu dan tempat yang
ditentukan.
b. Pembukaan dokumen penawaran dapat dilakukan apabila :
1) Jumlah Peserta Pemilihan yang memasukkan penawaran mencukupi.
2) Apabila tidak terdapat wakil peserta proses pengadaan yang hadir sampai waktu
yang ditentukan, maka acara pembukaan penawaran tetap dilaksanakan.
c. Fungsi Procurement/Tim Tender membuka sampul dokumen penawaran di hadapan
para peserta (bila ada);
d. Semua dokumen penawaran dan surat keterangan yang berisi data administrasi, teknis
dan komersial dilampirkan pada berita acara pembukaan surat penawaran.
e. Dalam pembukaan dokumen penawaran, penawaran komersial tidak disampaikan /
diketahui oleh setiap peserta; hanya di sampaikan urutan ranking.
f. Penawaran dinyatakan gugur pada saat pembukaan sampul penawaran, apabila syarat-
syarat yang sudah ditentukan tidak dipenuhi seperti tertuang dalam bagian sebelumnya.
g. Fungsi Procurement/Tim Tender menyatakan penawaran yang lengkap dan penawaran
yang tidak lengkap, termasuk kelainan dan kekurangan yang dijumpai dalam pembukaan
penawaran dan keterangan lainnya, dicantumkan dalam berita acara yang
ditandatangani oleh anggota Fungsi Procurement/Tim Tender yang hadir.
h. Setelah pembukaan penawaran sampai dengan pengumuman hasil evaluasi, Fungsi
Procurement/Tim Tender berhak untuk tidak menanggapi surat keberatan/usulan/dan
lain-lain dari peserta kecuali saat masa sanggah dan atau diminta oleh Panitia dalam
rangka klarifikasi.
Penawaran dinyatakan TIDAK LULUS pada saat pembukaan sampul penawaran apabila:
1. Dokumen penawaran :
a. Surat Penawaran tidak dibuat di atas kertas beridentitas perusahaan, bermeterai cukup
(kecuali perusahaan asing), bertanggal dan ditandatangani oleh pimpinan/Direktur
Utama/penerima kuasa dari pimpinan/Direktur Utama yang namanya tercantum dalam
Akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat; dan/atau;
b. Surat Penawaran disampaikan tidak dalam sampul tertutup; dan/atau;
6
c. Surat Penawaran tidak mencantumkan atau tidak sesuai dengan persyaratan masa
pelaksanaan dan masa berlakunya penawaran sesuai yang diminta dalam dokumen
pengadaan; dan/atau
d. Tidak mencantumkan spesifikasi teknis/lingkup pekerjaan, harga termasuk rinciannya
dan waktu pengiriman/penyelesaian pekerjaan.
e. Tidak melakukan upload dokumen penawaran pada website SMART GEP (khusus
pengadaan melalui SMART GEP).
f. Tidak melampirkan kelengkapan dokumen yang disyaratkan dalam dokumen tender atau
dokumen yang dilampirkan sudah kadaluarsa.
g. %TKDN yang ditawarkan dibawah nilai persyaratan TKDN yang ditentukan.
2. Harga penawaran :
Penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda.
3. Peserta Pemilihan mencantumkan persyaratan tambahan yang tidak termasuk dalam
persyaratan dokumen pengadaan yang telah ditetapkan oleh Fungsi Procurement/ Tim
Tender.
1. Penawaran yang memenuhi syarat dalam evaluasi adalah penawaran yang sesuai dengan
ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, tanpa
ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat.
Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah :
a. Jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat substantif dan
akan mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja/performance pekerjaan;
b. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan dokumen pengadaan;
c. Adanya penawaran dari Peserta Pemilihan dengan persyaratan tambahan di luar
ketentuan dokumen pengadaan yang akan menimbulkan persaingan tidak sehat
dan/atau tidak adil di antara peserta lelang yang memenuhi syarat.
2. Evaluasi dilakukan terhadap unsur administrasi, unsur teknis, unsur HSSE, dan unsur
komersial.
a. Evaluasi administrasi dan teknis yang meliputi kelengkapan dan keabsahan dokumen
dan kesanggupan yang di syaratkan pada IKPP serta Evaluasi terhadap item yang
ditawarkan.
b. Panitia pengadaan dapat melakukan klarifikasi teknis sepanjang tidak mengubah
substansi.
c. Evaluasi Penawaran Teknis dilakukan bila penawaran telah lulus evaluasi administrasi.
Penilaian teknis dengan system passing grade meliputi hal-hal sebagai berikut:
NO. UNSUR PENILAIAN BOBOT
1. Volume Pekerjaan/Material Utama 15
2. Spesifikasi Peralatan/Material Utama. 20
3. Jadwal Pelaksanaan 15
4. Metode Pelaksanaan 10
5. Tenaga Kerja 20
a. Kwalifikasi dan Pengalaman Kerja
b. Tenaga Ahli
c. Jumlah Tenaga Ahli
6. Peralatan Kerja 10
7. Pengalaman Perusahaan 10
a. Jumlah Pengalaman Kerja Sejenis
b. Nilai Pengalaman Kerja Sejenis
c. Jumlah Pengalaman Kerja di Bidang usahanya
Jumlah Penilaian Teknis Maksimum 100
7
Peserta Pemilihan dinyatakan LULUS EVALUASI TEKNIS bila nilai teknis yang
diperoleh > 85.
d. Evaluasi HSSE Plan dilakukan bersamaan dengan evaluasi teknis dengan mengacu
pada ketentuan dalam STK terkait CSMS. Lampiran 8 – Ketentuan Evaluasi HSSE Plan
Peserta Pemilihan dinyatakan LULUS EVALUASI HSSE PLAN bila nilai elemen HSSE
Plan yang diperoleh > 80%.
e. Evaluasi Penawaran Komersial dilakukan bila Peserta Pemilihan telah lulus evaluasi
Administrasi, teknis, dan HSSE Plan.
Pada prinsipnya evaluasi komersial dilihat secara lumpsum, namun bilamana dianggap
perlu maka evaluasi dilakukan per item (itemized).
Dalam menilai penawaran tersebut, Fungsi procurement akan berpegang pada nilai dan
kaidah yang paling menguntungkan PT Kilang Pertamina Internasional.
f. Evaluasi penawaran komersial yang dipertimbangkan sebagai calon pemenang adalah
yang mempunyai harga terendah.
g. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
h. Dilakukan juga penelitian mengenai kemungkinan adanya afiliasi antar Peserta
Pemilihan, yang menyebabkan Proses pengadaan tidak kompetitif. Semua penawaran
dari peserta yang mempunyai afiliasi tersebut dinyatakan gugur.
i. Penawaran dinyatakan tidak lulus bila salah satu persyaratan administrasi yang diminta
dalam dokumen pengadaan tidak dipenuhi atau tidak memenuhi syarat;
j. Apabila terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf maka nilai
penawaran yang diakui adalah sesuai ketentuan :
1. Harga penawaran yang dipakai adalah harga dalam angka atau huruf yang sesuai
dalam perincian penawaran.
2. Apabila penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda,
maka penawaran dinyatakan TIDAK LULUS.
k. Penawar tidak diperbolehkan menambah, mengurangi atau mengubah penawarannya,
setelah penawarannya dibuka.
2) Pelaksana Pekerjaan wajib bekerja sama dengan verifikator yang ditunjuk oleh
Perusahaan dalam pelaksanaan kegiatan verifikasi TKDN pasca kontrak
(termasuk memberikan informasi dan data yang dibutuhkan pada kegiatan
verifikasi).
3) Pelaksana Pekerjaan wajib menyampaikan laporan hasil capaian TKDN sesuai
dengan periode waktu yang telah ditetapkan, melaporkan perbandingan antara
hasil capaian TKDN dengan roadmap Komitmen TKDN oleh Penyedia
Barang/Jasa dan disampaikan kepada Direksi Pekerjaan yang ditembuskan
kepada Fungsi Pelaksana P3DN (Peningkatan Penggunaan Produk Dalam
Negeri) PT Kilang Pertamina Internasional.
4) Pelaksanaan verifikasi TKDN pasca kontrak dilaksanakan setelah Kontrak
berakhir sampai dengan maksimum 3 (tiga) bulan setelah Kontrak berakhir.
5) Apabila dibutuhkan berdasarkan aturan dan perundangan yang berlaku, maka
hasil verifikasi pasca Kontrak juga perlu mendapatkan penandasahan oleh
kementerian terkait.
f. Sanksi dan denda terkait TKDN
1) Denda terkait TKDN diberikan kepada Pelaksana Pekerjaan yang hasil verifikasi
TKDN pasca pelaksanaan Kontrak tidak memenuhi komitmen TKDN
sebagaimana tercantum dalam Kontrak.
2) Perhitungan sanksi finansial terkait TKDN dilakukan berdasarkan perbedaan
antara nilai TKDN Penawaran dengan nilai TKDN hasil verifikasi pasca Kontrak
dikalikan dengan Harga Penawaran.
3) Formula yang digunakan dalam perhitungan sanksi finansial terkait TKDN adalah
sebagai berikut:
Keterangan:
N. PENGUMUMAN PEMENANG
Fungsi Procurement/Tim Tender mengumumkan keputusan Pejabat Berwenang tentang
penetapan pemenang kepada para peserta pemilihan melalui papan pengumuman resmi
Perusahaan atau Facsimile atau Email.
P. PENUNJUKAN PEMENANG
a. Pejabat Berwenang hanya dapat melakukan penunjukan pemenang setelah ternyata tidak
ada sanggahan atau sanggahan tidak benar berdasarkan surat jawaban sanggahan atau
sanggahan diterima melewati waktu masa sanggah atau sanggahan tidak disampaikan
kepada pajabat berwenang seperti tercantum dalam dokumen pengadaan.
b. Peserta yang ditunjuk sebagai pemenang wajib menerima penunjukan tersebut dan
apabila mengundurkan diri, maka dikenakan sanksi sesuai peraturan Perusahaan yang
berlaku.
c. Dalam hal pemenang Tender yang ditunjuk mengundurkan diri atau karena sesuatu hal
tidak dapat ditunjuk, maka penetapan Peserta Pemilihan dapat dilakukan kepada urutan
berikutnya dengan ketentuan :
1). Dilakukan upaya negosiasi
2). Penetapan pemenang berdasarkan urutan berikutnya tersebut harus mendapat
persetujuan/penetapan dari Pejabat Berwenang yang menetapkan pemenang.
3). Masa penawaran calon pemenang urutan berikutnya masih berlaku atau sudah
diperpanjang masa berlakunya.
4). Apabila pemenang urutan berikutnya telah ditetapkan sesuai dengan harga
penawarannya atau hasil negosiasi lanjutannya namun kemudian mengundurkan diri,
maka akan dikenakan sanksi sesuai peraturan Perusahaan yang berlaku.
d. Surat penunjukan pemenang, keputusan penetapan pemenang, berita acara pembukaan
dokumen penawaran, dan berita acara pemberian penjelasan serta dokumen pengadaan
lainnya merupakan dasar dan bagian tak terpisahkan dari pejanjian/kontrak yang akan
dibuat.
1. Peserta yang mengikuti proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa kurang dari yang
dipersyaratkan; atau
2. Penawaran yang masuk tidak ada satu pun yang sah; atau
3. Setelah dilakukan negosiasi, harga yang ditawarkan masih tetap melebihi HPS/OE atau
HPS/OE yang telah disesuaikan; atau
4. Pelaksanaan proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa tidak sesuai dengan ketentuan
Dokumen Tender atau prosedur yang berlaku; atau
5. Calon pemenang yang diusulkan tidak ada yang bersedia ditunjuk sebagai pelaksana
pekerjaan; atau
6. Sanggahan atas keputusan penetapan calon pemenang dinyatakan benar.
T. JAMINAN PELAKSANAAN
2. Jaminan Pelaksanaan ditetapkan berdasarkan risk assessment oleh FPP.
3. Jika nilai penawaran ≤ 80% dari HPS/OE (yang dapat diterima setelah dilakukan klarifikasi),
maka besaran nilai jaminan pelaksanaan dapat disesuaikan berdasarkan hasil Risk
Assessment ulang.
4. Ketentuan Jaminan Pelaksanaan :
a. Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) diterbitkan oleh Bank BUMN, Bank BUMD,
Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI) / Indonesian Eximbank, Bank Umum
Swasta Nasional (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat / BPR) atau Surety Bond
yang diterbitkan oleh Perusahaan Penjamin berbentuk Perusahaan Asuransi yang
merupakan Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina.
b. Sebelum menandatangani kontrak, pemenang harus menyerahkan Jaminan
Pelaksanaan (Performance Bond) dan dialamatkan kepada :
CONTRACT OFFICE
Jalan. Beringin No.1 Komperta Plaju
Palembang 30268
c. Masa berlaku (validity) Jaminan Pelaksanaan adalah minimal sejak Tanggal Dimulainya
Pekerjaan sampai dengan berakhirnya masa pemeliharaan.
i. Nama Penyedia Jasa yang ditunjuk sebagai pemenang harus tercantum dalam surat
jaminan pelaksanaan;
j. Surat jaminan pelaksanaan mencantumkan nilai jaminan dalam angka dan huruf;
k. Pernyataan pihak penjamin pelaksanaan dapat dicairkan segera sesuai dengan
ketentuan dalam jaminan pelaksanaan;
U. PENANDATANGANAN KONTRAK
Pemenang akan menanda tangani kontrak dengan PT Kilang Pertamina Internasional. Waktu
dan tempat akan ditentukan kemudian.
V. PEMBAYARAN
PT Kilang Pertamina Internasional akan membayar pekerjaan yang sudah selesai dilaksanakan
sesuai berita acara serah terima pekerjaan.
Cara pembayaran dan angsuran pembayaran (termin) diatur sesuai hasil rapat penjelasan.
II. PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP) ini
maupun yang memerlukan tambahan, akan diatur dalam Amandemen Perjanjian yang disepakati
kedua belah pihak yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IKPP ini.
13
Lampiran 1
( diketik di atas kop surat peserta )
SURAT PENAWARAN
NO.
1. Kami sanggup melaksanakan Pekerjaan tersebut dalam masa penyelesaian lingkup …..
(....................) Hari Kalender ditambah masa penyelesaian administrasi … (……………) Hari
Kalender ditambah masa pemeliharaan … (…………) Hari Kalender ditambah masa garansi …
(…………….) Hari Kalender.
2. Kami sanggup melaksanakan Pengadaan, sesuai ketentuan dalam dokumen Pengadaan dan lampirannya,
Penjelasan, dan menerima ketentuan tersebut.
3. Kami tunduk dan patuh pada PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-S9 tanggal 1
Agustus 2019 serta ketentuan/peraturan yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.
4. Penawaran tersebut berlaku 90 (Sembilan Puluh) hari kalender, setelah tanggal penawaran.
5. Keterangan Bank berupa :
a. Nama Bank Perusahaan : ...............
b. Alamat Bank Perusahaan : ...............
c. Nomor Rekening Perusahaan : ...............
Demikian penawaran harga kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat, sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
…………………………………..
PT. ……………………………
Direktur,
Lampiran 2
( diketik di atas kop surat peserta )
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
Dengan hormat,
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan
keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional Perusahaan atau
professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan Pertamina /
Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti adalah benar,
dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak
lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam.
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses
Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau
sanksi kategori hitam di Lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL atau Anak perusahaan/
Perusahaan Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan Penyedia
yang sama
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti- Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal Pertamina,
berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.
Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
Lampiran 3
15
Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya.
(Tempat, tanggal-bulan-tahun)
Yang bersangkutan,
(…………………………………)
16
Lampiran 4
Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
Dengan hormat,
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses pengadaan barang/Jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.
Hormat Kami,
Tempat, .................................. 2020
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
17
18
1.1. Sanksi akan dikenakan sesuai PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-
S9 tanggal 1 Agustus 2019, TKO PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI
SANKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA NO.B5-005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal
1 Agustus 2019.
1.2. Penggolongan Penyedia Barang/Jasa Berdasarkan Kinerja sesuai TKO PELAKSANAAN
PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI SANKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA NO.B5-
005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal 1 Agustus 2019, Lampiran 3 TKO Nomor
B-005/I00100/2019-S9 Revisi ke 0 :
HIJAU adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
dengan poin ≥ -30 (lebih dari atau sama dengan minus tiga puluh). Kelompok Penyedia
barang/jasa ini dapat mengikuti pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain
cost recovery).
KUNING adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
-30 > x ≥ -90 (kurang dari poin minus tiga puluh, sampai dengan lebih dari atau sama
dengan poin minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa ini dapat mengikuti
pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain cost recovery).
MERAH adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
<-90 (kurang dari minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa ini tidak
diperbolehkan mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya selama 1 (satu)
tahun sejak Sanksi dimasukkan ke dalam sistem (berlaku untuk Penyedia Barang/Jasa).
HITAM adalah kelompok Penyedia Barang/Jasa yang :
1. Tidak diperbolehkan mengikuti Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya selama 2
(dua) tahun dan dilanjutkan dengan masa percobaan selama 1 (satu) tahun kepada
Penyedia Barang/Jasa tersebut beserta pemilik dan/atau pengurusnya.
2. Apabila dalam masa percobaan tersebut, Penyedia barang/Jasa yang dikenakan sanksi
Hitam karena Fraud terbukti melakukan kesalahan lain yang termasuk dalam kategori
Fraud, maka Penyedia Barang/Jasa tersebut akan dikenakan Sanksi pencabutan Surat
Keterangan Teregistrasi (SKT) selamanya di lingkungan Pertamina Grup dan
pencabutan dalam Daftar Penyedia Teregistrasi (DPT).
2. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah ≥ + 10
90%.
3. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah < - 30
90%.
FORM A5
Pernyataan Komitmen TKDN dalam Penawaran Gabungan Barang dan Jasa
Nama Penyedia Jasa :
Nama Pengadaan :
Biaya
Biaya
Komponen
A Komponen Biaya Komponen Biaya Total %TKDN
Dalam
Luar Negeri
Negeri
a b c=a+b d = a/c
I Barang
1 Biaya Bahan (Material) Terpakai
2 Biaya Peralatan Terpasang
3 Sub Jumlah
II Jasa
1 Biaya Tenaga Kerja dan Konsultan
2 Biaya Alat Kerja/Fasilitas Kerja
3 Biaya Konstruksi/Fabrikasi
4 Biaya Jasa Umum
5 Sub Jumlah
No Informasi Penjelasan
1 Kolom (a) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen dalam negeri yang
Biaya Komponen Dalam dikeluarkan untuk menghasilkan jasa, dihitung sampai di lokasi
Negeri pengerjaan (on site).
Untuk material terpakai, dilihat berdasarkan negara asal.
Untuk tenaga kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dillihat
berdasarkan kewarganegaraan.
Untuk alat kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dilihat
berdasarkan kepemilikan dan negara asal produksi.
2 Kolom (b) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen luar negeri
Biaya Komponen Luar
Negeri
3 Kolom (c) Biaya total adalah penjumlahan dari biaya komponen dalam negeri dan biaya
Biaya Total komponen luar negeri.
4 Kolom (d) % TKDN Gabungan Barang adalah jumlah biaya komponen-komponen dalam
% TKDN negeri dibagi dengan jumlah biaya total.
5 Baris (I.1) Dinilai berdasarkan material/bahan baku yang digunakan untuk menghasilkan
Biaya Bahan (Material) suatu paket pekerjaan
Langsung
6 Baris (1.2) Dinilai berdasarkan suatu produk akhir yang akan diintegrasikan pada paket
Biaya Peralatan Terpasang pekerjaan yang bersangkutan
8 Baris (II.1) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja yang berasal dari fungsi-fungsi
Biaya Tenaga Kerja dan manajemen proyek dan perekayasaan yang mendukung langsung kegiatan
Konsultan proyek
9 Baris (II.2) Dinilai berdasarkan biaya untuk alat kerja/fasilitas kerja yang disewa atau
Biaya Alat Kerja/Fasilitas dimiliki sendiri untuk digunakan langsung dalam kegiatan pelaksanaan
Kerja pekerjaan
10 Baris (II.3) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja langsung untuk pekerjaan konstruksi
Biaya Konstruksi/Fabrikasi yang diikat dalam suatu kontrak kerja dan merupakan fungsi langsung pada
suatu pekerjaan
11 Baris (II.4) Dinilai berdasarkan biaya jasa-jasa yang diperlukan untuk pengurusan atau
Biaya Jasa Umum yang berhubungan dengan kelancaran kegiatan proyek
13 Baris III Penjumlahan dari Baris I.3 dan Baris II.5 pada masing-masing kolom a (Biaya
Jumlah Biaya Barang + Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan
Jasa kolom c (Biaya Total)
14 Baris (B) Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak
Komponen Bukan Biaya langsung perusahaan (company overhead), dan pajak keluaran dalam rangka
penyerahan barang.
Komponen ini tidak diperhitungkan dalam perhitungan TKDN.
15 Baris (C) Jumlah Nilai Penawaran adalah penjumlahan dari Total Komponen Biaya
Jumlah Nilai Penawaran Barang, Komponen Biaya Pengangkutan, Komponen Biaya Pendukung
Lainnya, dan Komponen Bukan Biaya.
24
FORM A6
Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa
Bulan ke Akhir
Periode Pelaksanaan Masa
Kontrak Kontrak
6 12 18 24 30 dst n-6 (n)
Komitmen %TKDN
Realisasi %TKDN
Catatan:
1. Pelaksana Kontrak menyusun Peta Jalur Komitmen TKDN berdasarkan waktu
pelaksanaan kontrak yang bertujuan untuk memastikan Pelaksana Kontrak memiliki
rencana dalam mencapai komitmen TKDN yang telah disepakati dalam Kontrak
2. Peta jalur disusun sekurang-kurangnya untuk setiap jangka 6 bulan dalam
pelaksanaan Kontrak hingga 6 bulan terakhir sebelum berakhirnya masa Kontrak
3. Peta jalur akan digunakan untuk membandingkan antara Komitmen TKDN dalam
Kontrak dengan hasil realisasi capaian TKDN yang dilaporkan dalam mekanisme
monitoring selama pelaksanaan kontrak
25
FORM - 1
REKAPITULASI BIAYA
AGENDA NO. :
JUDUL PEKERJAAN :
TOTAL PENAWARAN
A. JASA/MATERIAL = Rp. --
B. UPAH = Rp. --
C. ALAT & TRANSPORT = Rp. --
D. SUB TOTAL (A + B+ C) = Rp. --
E. KEUNTUNGAN & RESIKO = Rp. --
( ………..? % x D )
F. TOTAL PENAWARAN = Rp. --
TOTAL PENAWARAN DIBULATKAN = Rp. --
Terbilang :
.............., ..........................
PT ……………………….
Direktur,
....................................
26
FORM - 2
27
FORM - 3
PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
AGENDA NO. :
JUDUL PEKERJAAN :
JANGKA WAKTU
JUDUL NILAI NO. LOKASI
NO. KONTRAK KET
PEKERJAAN KONTRAK KONTRAK PEKERJAAN
( Rp./USD ) TGL. TGL.
MULAI SELESAI
1
2
3
4
28
FORM - 4
Format Rincian Kontrak Sedang Berjalan
Nama Perusahaan
2.
3.
4.
5.
6.
29
FORM - 5
30