INSTRUKSI DAN KETENTUAN

PELAKSANAAN PEMILIHAN (IKPP)

JUDUL PEKERJAAN

PERBAIKAN LINE 30 SOLAR KILANG PLAJU

Agenda No. 325/CO/2023

RISK ASSESMENT : HIGH MEDIUM LOW

PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

REFINERY UNIT III PLAJU
TAHUN 2023
Reviewer
Tanggal : Oktober 2023
Section Head Contract Office

Yuliana Tri Astuti

1 dari 31
 INSTRUKSI & KETENTUAN PELAKSANAAN PEMILIHAN (IKPP)
GOLONGAN USAHA MENENGAH (M)
I. KETENTUAN UMUM

A. NAMA PEKERJAAN
Pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah :
PERBAIKAN LINE 30 SOLAR KILANG PLAJU
B. LOKASI PEKERJAAN
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL Unit III Plaju.
C. METODE PENGADAAN JASA
Pengadaan Jasa ini dilakukan dengan metode Tender Terbatas via SMART GEP mengacu
kepada PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-S9 Revisi ke-0
tanggal 1 Agustus 2019.
D. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN (PRE-BID MEETING)
1. Penjelasan dokumen (pre-bid meeting) mengenai Instruksi & Ketentuan Pelaksanaan
Pemilihan (IKPP) pengadaan jasa, yang meliputi: syarat-syarat penawaran, cara
penyampaian dokumen penawaran, waktu pembukaan penawaran, kriteria dan tata cara
penilaian/evaluasi penawaran serta lingkup kerja dan spesifikasi teknis serta keterangan
mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan ini akan diberikan oleh Tim
Tender Pengadaan Jasa pada rapat pemberian penjelasan yang diadakan pada waktu dan
tempat yang ditentukan.

2. Dengan telah diberikannya penjelasan, harus dihindarkan adanya penambahan ketentuan

dikemudian hari. Jika diperlukan penjelasan tambahan, harus disampaikan kepada semua
peserta dan apabila di pandang perlu panitia dapat memberikan penjelasan lanjutan
dengan cara melakukan peninjauan lapangan.

3. Tim Tender membuat berita acara pemberian penjelasan mengenai dokumen pengadaan
dan keterangan lain, termasuk perubahannya. Berita acara penjelasan tersebut
ditandatangani oleh Tim Tender dan oleh seluruh peserta. Berita Acara Penjelasan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan dan harus
disampaikan kepada peserta yang di undang.

4. Rapat pemberian penjelasan bersifat tidak wajib. Bagi peserta yang tidak mengikuti rapat
pemberian penjelasan masih dapat mengajukan penawaran dengan syarat tunduk pada
semua kesepakatan yang dicantumkan dalam Berita Acara Pre-Bid Meeting.

E. METODE PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

Metode penyampaian dokumen penawaran : Satu Tahap – Satu Sampul.
Terdiri dari :
Dokumen penawaran yang mencakup persyaratan administrasi, teknis, HSSE Plan, dan
komersial disampaikan dalam satu sampul.

2 dari 31
F. DOKUMEN PENAWARAN.
Kelengkapan Administrasi, teknis, HSSE, dan Komersial dimasukkan dalam satu
sampul tertutup berisi sebagai berikut :
a. Surat Penawaran, di atas kop surat asli, ditandatangani, distempel dan diberi meterai
lengkap dengan : masa berlaku penawaran, jangka waktu penyerahan jasa. (Lampiran
1).
b. Rincian Harga Penawaran yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur dan
di cap Perusahaan. (Form-1 dan Blank Estimate yang disediakan).
c. Surat Pernyataan ditandatangani di atas meterai sesuai peraturan pemerintah oleh
Direktur/Wakil Direktur dan di cap perusahaan. (Lampiran 2).
d. Surat Pernyataan Pimpinan Penyedia ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur dan
di cap perusahaan. (Lampiran 3).
e. Pakta Integritas di atas kertas berkop Perusahaan yang ditandatangani Direktur/Wakil
Direktur dan dibubuhi meterai sesuai peraturan pemerintah. (Lampiran 4)
f. Melampirkan Neraca 1 (satu) tahun terakhir yang sudah diaudit oleh Kantor Akuntan
Publik (KAP), jika masih dalam proses audit harap melampirkan surat keterangan dari
KAP serta melampirkan audited 2 (dua) tahun sebelumnya.
g. Salinan Surat Keterangan Lulus CSMS dan/atau Form Evaluasi Penilaian Pra
Kualifikasi CSMS yang terverifikasi (lapangan dan/atau dokumen) kategori High Risk
yang masih berlaku dan diterbitkan oleh PT. Pertamina (Persero) / PT Kilang Pertamina
Internasional atau sertifikat kualifikasi SMHSE kontraktor dengan keterangan resiko
tinggi yang masih berlaku dan diterbitkan oleh Pertamina EP.
h. Salinan NIB dan Surat ijin usaha terkait pekerjaan yang masih berlaku.
i. Salinan Akta Pendirian dan Akta Pengangkatan Direksi terbaru, masih berlaku masa
jabatannya dan dilengkapi dengan Lembar Pengesahan dari Kementrian Hukum. Dan
Akta penyesuaian UUPT No. 40 Tahun 2007 untuk Perusahaan yang didirikan sebelum
Tahun 2007.
j. Salinan satu buah Pengalaman Kerja Perusahaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir sesuai dengan bidang pekerjaan sejenis, dalam bentuk Salinan SPK / Kontrak
/ PO.
k. Penawaran Teknis yang mencakup informasi mengenai spesifikasi material utama,
jadwal pelaksanaan, metode pelaksanaan, tenaga kerja, dan peralatan kerja sesuai
tabel poin J.2.c..
l. Penawaran HSSE Plan yang mencakup persyaratan pada lampiran 7-1.
m. Form A5 (Pernyataan Komitmen TKDN dalam Penawaran Gabungan Barang dan
Jasa), dengan lampiran sertifikat TKDN barang wajib untuk keperluan verifikasi TKDN.
(Lampiran 6)
n. Form A6 Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa.
(Lampiran 6)
o. Daftar Pengalaman (form 3), Rincian Kontrak Sedang Berjalan (form 4)

Pada sampul tersebut dilarang ditambahkan tulisan atau tanda-tanda lain yang tidak
ditetapkan oleh Tim Tender pengadaan jasa.

3 dari 31
 Sampul penawaran harus tertutup rapat dengan bagian belakang sampul dilem sedemikian
rupa sehingga kerahasiaan dokumen terjaga.

Yang diketik pada sampul penawaran :

Tampak Depan

Judul Pekerjaan :
“..................................”

Kepada :
Fungsi Procurement/Tim Tender
PT Kilang Pertamina Internasional RU III Plaju

G. PERSYARATAN DOKUMEN PENAWARAN

1. Surat Penawaran
a. Harga Penawaran dalam mata uang Indonesia Rupiah (IDR), Exclude PPN 11%.
b. Harus dibuat di atas kertas beridentitas perusahaan, bermeterai cukup, bertanggal dan
ditandatangani oleh pimpinan / Direktur Utama / Direktur / penerima kuasa dari pimpinan
/ Direktur Utama yang namanya tercantum dalam Akta pendirian dan perubahannya,
atau kepala cabang Peserta Pemilihan yang diangkat oleh kantor pusat, dan
disampaikan dalam sampul tertutup;
c. Ditujukan kepada :
FUNGSI PROCUREMENT / TIM TENDER
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU III PLAJU
d. Harus disampaikan paling lambat pada waktu (hari, tanggal dan jam) yang telah
ditentukan;
e. Harus disampaikan kepada Fungsi Procurement/Tim Tender melalui Loket Kantor
Contract Office RU III Plaju atau dikirim via jasa ekspedisi.
f. Pada Surat Penawaran harus dicantumkan Nama Bank, Alamat Bank dan Nomor
Rekening Perusahaan yang telah terdaftar di dalam system MySAP.
g. Harus ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf. Jumlah yang tertera dalam angka
harus sesuai dengan jumlah yang tertera dalam huruf.
h. Apabila terdapat perbedaan antara angka dan huruf, maka harga penawaran yang
dipakai adalah harga dalam angka atau huruf yang sama dengan perincian penawaran.
i. Apabila angka dan huruf sama namun perincian berbeda, maka harga penawaran yang
dipakai adalah harga dalam angka dan huruf.
j. Apabila penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda, maka
penawaran dinyatakan gugur.
k. Harga penawaran yang diajukan harus secara pasti dan tetap, serta tidak boleh
mengajukan lebih dari satu harga penawaran (alternatif harga penawaran).
l. Harga penawaran telah diperhitungkan masa berlakunya (Price Validity) selama 90
(sembilan puluh) hari kalender setelah tanggal pemasukan penawaran.
2. Peserta Pemilihan dilarang mencantumkan persyaratan tambahan yang tidak termasuk
dalam persyaratan dokumen pengadaan yang telah ditetapkan oleh Fungsi
Procurement/Tim Tender.

4 dari 31
H. WAKTU PENYAMPAIAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
1. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
Peserta Pemilihan menyusun dokumen penawaran dan menyampaikannya kepada Fungsi
Procurement/Tim Tender sesuai dengan sistem penyampaian dokumen penawaran yang
telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.
a. Dokumen penawaran hard copy diserahkan di “LOKET KANTOR CONTRACT OFFICE”
atau dikirim via jasa ekspedisi.
b. Khusus untuk proses pengadaan melalui SMART GEP, dokumen penawaran dalam
bentuk soft copy harus diupload pada SMART GEP sesuai jadwal yang ditetapkan.
c. Untuk pengadaan selain melalui SMART GEP, soft copy seluruh dokumen penawaran
wajib diserahkan ke panitia tender pada saat pembukaan penawaran.
d. Pemasukan dokumen penawaran hard copy dilaksanakan paling lambat pada waktu dan
tempat yang ditentukan.

e. Dokumen penawaran yang diserahkan melebihi waktu pemasukan penawaran yang

telah ditentukan, tidak diikutsertakan dalam proses tender.

2 PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

a. Pembukaan dokumen penawaran akan dilaksanakan pada waktu dan tempat yang
ditentukan.
b. Pembukaan dokumen penawaran dapat dilakukan apabila :
1) Jumlah Peserta Pemilihan yang memasukkan penawaran mencukupi.
2) Apabila tidak terdapat wakil peserta proses pengadaan yang hadir sampai waktu
yang ditentukan, maka acara pembukaan penawaran tetap dilaksanakan.
c. Fungsi Procurement/Tim Tender membuka sampul dokumen penawaran di hadapan
para peserta (bila ada);
d. Semua dokumen penawaran dan surat keterangan yang berisi data administrasi, teknis
dan komersial dilampirkan pada berita acara pembukaan surat penawaran.
e. Dalam pembukaan dokumen penawaran, penawaran komersial tidak disampaikan /
diketahui oleh setiap peserta; hanya di sampaikan urutan ranking.
f. Penawaran dinyatakan gugur pada saat pembukaan sampul penawaran, apabila
syarat-syarat yang sudah ditentukan tidak dipenuhi seperti tertuang dalam bagian
sebelumnya.
g. Fungsi Procurement/Tim Tender menyatakan penawaran yang lengkap dan penawaran
yang tidak lengkap, termasuk kelainan dan kekurangan yang dijumpai dalam
pembukaan penawaran dan keterangan lainnya, dicantumkan dalam berita acara yang
ditandatangani oleh anggota Fungsi Procurement/Tim Tender yang hadir.
h. Setelah pembukaan penawaran sampai dengan pengumuman hasil evaluasi, Fungsi
Procurement/Tim Tender berhak untuk tidak menanggapi surat keberatan/usulan/dan
lain-lain dari peserta kecuali saat masa sanggah dan atau diminta oleh Panitia dalam
rangka klarifikasi.

I. PENAWARAN DINYATAKAN TIDAK LULUS

Penawaran dinyatakan TIDAK LULUS pada saat pembukaan sampul penawaran apabila:
1. Dokumen penawaran :

5 dari 31
 a. Surat Penawaran tidak dibuat di atas kertas beridentitas perusahaan, bermeterai cukup
(kecuali perusahaan asing), bertanggal dan ditandatangani oleh pimpinan/Direktur
Utama/penerima kuasa dari pimpinan/Direktur Utama yang namanya tercantum dalam
Akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat; dan/atau;
b. Surat Penawaran disampaikan tidak dalam sampul tertutup; dan/atau;
c. Surat Penawaran tidak mencantumkan atau tidak sesuai dengan persyaratan masa
pelaksanaan dan masa berlakunya penawaran sesuai yang diminta dalam dokumen
pengadaan; dan/atau
d. Tidak mencantumkan spesifikasi teknis/lingkup pekerjaan, harga termasuk rinciannya
dan waktu pengiriman/penyelesaian pekerjaan.
e. Tidak melakukan upload dokumen penawaran pada website SMART GEP (khusus
pengadaan melalui SMART GEP).
f. Tidak melampirkan kelengkapan dokumen yang disyaratkan dalam dokumen tender
atau dokumen yang dilampirkan sudah kadaluarsa.
g. %TKDN yang ditawarkan dibawah nilai persyaratan TKDN yang ditentukan.
2. Harga penawaran :
Penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda.
3. Peserta Pemilihan mencantumkan persyaratan tambahan yang tidak termasuk dalam
persyaratan dokumen pengadaan yang telah ditetapkan oleh Fungsi Procurement/ Tim
Tender.

J. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

1. Penawaran yang memenuhi syarat dalam evaluasi adalah penawaran yang sesuai dengan
ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan,
tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat.
Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah :
a. Jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat substantif dan
akan mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja/performance pekerjaan;
b. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan dokumen pengadaan;
c. Adanya penawaran dari Peserta Pemilihan dengan persyaratan tambahan di luar
ketentuan dokumen pengadaan yang akan menimbulkan persaingan tidak sehat
dan/atau tidak adil di antara peserta lelang yang memenuhi syarat.
2. Evaluasi dilakukan terhadap unsur administrasi, unsur teknis, unsur HSSE, dan unsur
komersial.
a. Evaluasi administrasi dan teknis yang meliputi kelengkapan dan keabsahan dokumen
dan kesanggupan yang di syaratkan pada IKPP serta Evaluasi terhadap item yang
ditawarkan.
b. Panitia pengadaan dapat melakukan klarifikasi teknis sepanjang tidak mengubah
substansi.
c. Evaluasi Penawaran Teknis dilakukan bila penawaran telah lulus evaluasi administrasi.
Penilaian teknis dengan system passing grade meliputi hal-hal sebagai berikut:
NO. UNSUR PENILAIAN BOBOT
1. Volume Pekerjaan/Material Utama 10
2. Spesifikasi Peralatan/Material Utama. 20
3. Jadwal Pelaksanaan 10
4. Metode Pelaksanaan 15

6 dari 31
 5. Tenaga Kerja 20
a. Kwalifikasi dan Pengalaman Kerja
b. Tenaga Ahli
c. Jumlah Tenaga Ahli
6. Peralatan Kerja 10
7. Pengalaman Perusahaan 15
a. Jumlah Pengalaman Kerja Sejenis
b. Nilai Pengalaman Kerja Sejenis
c. Jumlah Pengalaman Kerja di Bidang usahanya
Jumlah Penilaian Teknis Maksimum 100
Peserta Pemilihan dinyatakan LULUS EVALUASI TEKNIS bila nilai teknis yang
diperoleh > 75 dan sertifikat TKDN barang wajib yang dilampirkan sesuai dengan
spesifikasi pada KAK (jika diperlukan).
d. Evaluasi HSSE Plan dilakukan bersamaan dengan evaluasi teknis dengan mengacu
pada ketentuan dalam STK terkait CSMS, sesuai dengan Lampiran 7. Peserta
Pemilihan dinyatakan LULUS EVALUASI HSSE PLAN bila nilai elemen HSSE Plan
yang diperoleh > 80%.
e. Evaluasi Penawaran Komersial dilakukan bila Peserta Pemilihan telah lulus evaluasi
Administrasi, teknis, dan HSSE Plan.
Pada prinsipnya evaluasi komersial dilihat secara lumpsum, namun bilamana dianggap
perlu maka evaluasi dilakukan per item (itemized).
Dalam menilai penawaran tersebut, Fungsi procurement akan berpegang pada nilai
dan kaidah yang paling menguntungkan PT Kilang Pertamina Internasional.
f. Evaluasi penawaran komersial yang dipertimbangkan sebagai calon pemenang
adalah yang mempunyai harga terendah.
g. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
h. Dilakukan juga penelitian mengenai kemungkinan adanya afiliasi antar Peserta
Pemilihan, yang menyebabkan Proses pengadaan tidak kompetitif. Semua penawaran
dari peserta yang mempunyai afiliasi tersebut dinyatakan gugur.
i. Penawaran dinyatakan tidak lulus bila salah satu persyaratan administrasi yang diminta
dalam dokumen pengadaan tidak dipenuhi atau tidak memenuhi syarat;
j. Apabila terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf maka nilai
penawaran yang diakui adalah sesuai ketentuan :
1. Harga penawaran yang dipakai adalah harga dalam angka atau huruf yang
sesuai dalam perincian penawaran.
2. Apabila penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda,
maka penawaran dinyatakan TIDAK LULUS.
k. Penawar tidak diperbolehkan menambah, mengurangi atau mengubah penawarannya,
setelah penawarannya dibuka.

K. KETENTUAN TERKAIT TKDN

1. Definisi
a. Harga Evaluasi Akhir (HEA) adalah penyesuaian atau normalisasi harga terhadap
penawaran komersial yang disampaikan oleh peserta pemilihan, dengan
memperhitungkan komponen preferensi harga berdasarkan capaian/komitmen TKDN.
b. Preferensi Harga adalah nilai penyesuaian atau normalisasi harga terhadap harga
penawaran komersial pada kegiatan pengadaan Barang/Jasa. Preferensi harga yang
merupakan insentif bagi penggunaan produk dalam negeri pada kegiatan Pemilihan
Penyedia berupa kelebihan harga yang dapat diterima.

7 dari 31
2. KETENTUAN PENYAMPAIAN PENAWARAN
a. Persentase pernyataan/komitmen TKDN pada penawaran komersial harus sama atau
lebih besar dari batasan minimal TKDN yang dipersyaratkan pada Dokumen Tender.
b. Dalam hal pelaksanaan pekerjaan, apabila nilai TKDN barang yang disampaikan lebih
besar dari 25%, Pelaksana Pekerjaan wajib menyerahkan bukti Sertifikat TKDN yang
masih berlaku untuk setiap jenis barang yang ditawarkan berupa Salinan dokumen
atau screenshot sertifikat di website.
c. Dalam hal pelaksanaan pekerjaan, untuk TKDN jasa pada komponen tenaga kerja
mengacu kepada kewarganegaraan masing-masing tenaga ahli, dimana tenaga ahli
berkewarganegaraan Indonesia memiliki Komponen Dalam Negeri (KDN) 100% dan
tenaga ahli berkewarganegaraan asing memiliki KDN 0%.
d. Nilai minimum TKDN yang perlu dipenuhi oleh Pelaksana Pekerjaan adalah sesuai
dengan ketetapan saat prebid meeting.
e. Kegiatan monitoring dan Verifikasi capaian TKDN
1) Pelaksana Pekerjaan wajib melaksanakan monitoring capaian TKDN sesuai
dengan periode waktu yang ditetapkan.
2) Pelaksana Pekerjaan wajib bekerja sama dengan verifikator yang ditunjuk oleh
Perusahaan dalam pelaksanaan kegiatan verifikasi TKDN pasca kontrak
(termasuk memberikan informasi dan data yang dibutuhkan pada kegiatan
verifikasi).
3) Pelaksana Pekerjaan wajib menyampaikan laporan hasil capaian TKDN sesuai
dengan periode waktu yang telah ditetapkan, melaporkan perbandingan antara
hasil capaian TKDN dengan roadmap Komitmen TKDN oleh Penyedia
Barang/Jasa dan disampaikan kepada Direksi Pekerjaan yang ditembuskan
kepada Fungsi Pelaksana P3DN (Peningkatan Penggunaan Produk Dalam
Negeri) PT Kilang Pertamina Internasional.
4) Pelaksanaan verifikasi TKDN pasca kontrak dilaksanakan setelah Kontrak
berakhir sampai dengan maksimum 3 (tiga) bulan setelah Kontrak berakhir.
5) Apabila dibutuhkan berdasarkan aturan dan perundangan yang berlaku, maka
hasil verifikasi pasca Kontrak juga perlu mendapatkan penandasahan oleh
kementerian terkait.
f. Sanksi dan denda terkait TKDN
1) Denda terkait TKDN diberikan kepada Pelaksana Pekerjaan yang hasil verifikasi
TKDN pasca pelaksanaan Kontrak tidak memenuhi komitmen TKDN
sebagaimana tercantum dalam Kontrak.
2) Perhitungan sanksi finansial terkait TKDN dilakukan berdasarkan perbedaan
antara nilai TKDN Penawaran dengan nilai TKDN hasil verifikasi pasca Kontrak
dikalikan dengan Harga Penawaran.
3) Formula yang digunakan dalam perhitungan sanksi finansial terkait TKDN adalah
sebagai berikut:

[%𝑇𝐾𝐷𝑁𝑃𝑒𝑛𝑎𝑤𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑒𝑔𝑜𝑠𝑖𝑎𝑠𝑖 − %𝑇𝐾𝐷𝑁𝑃𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑎𝑛 ] 𝑥 Nilai Kontrak

4) Besaran prosentase sanksi finansial terkait tidak tercapainya komitmen TKDN

sebesar maksimal 15%.
5) Selain denda, Pelaksana Pekerjaan juga dapat dikenakan sanksi administratif
apabila ditemukan pelanggaran terkait penerapan TKDN selama pelaksanaan
kontrak mengacu pada ketentuan yang berlaku di Perusahaan.

8 dari 31
 3. Ketentuan terkait preferensi harga antara lain:
a. Preferensi harga diperhitungkan pada evaluasi komersial kepada seluruh penawaran
yang telah memenuhi persyaratan administrasi, teknis, HSSE Plan (apabila
dipersyaratkan) dan TKDN (apabila dipersyaratkan).
b. Preferensi harga hanya diberikan kepada perusahaan yang memproduksi barang/jasa
dalam negeri dengan capaian TKDN barang lebih besar atau sama dengan 25% (dua
puluh lima perseratus) atau komitmen capaian TKDN jasa lebih besar atau sama
dengan 30% (tiga puluh perseratus).
c. Preferensi harga diberikan paling tinggi 25% (dua puluh lima perseratus) terhadap
unsur barang produksi dalam negeri dalam pengadaan barang atau pengadaan
gabungan barang dan jasa sesuai dengan capaian TKDN barang yang ditawarkan
d. Preferensi harga diberikan paling tinggi 7,5% (tujuh koma lima perseratus) untuk jasa
konstruksi yang dikerjakan oleh Perusahaan Dalam Negeri dalam pengadaan jasa
konstruksi sesuai dengan capaian TKDN jasa yang ditawarkan

4. PERHITUNGAN HARGA EVALUASI AKHIR (HEA)

a. Perhitungan HEA merupakan bagian dari evaluasi komersial.
b. Rumus Perhitungan HEA untuk Pengadaan Jasa

Keterangan:

KBB : Komponen Biaya Barang

KBJ : Komponen Biaya Jasa
KNB : Komponen Non Biaya
KP Barang : Koefisien Preferensi Barang, TKDN Barang (%) x Preferensi
Tertinggi Barang (25%)
KP Jasa : Koefisien Preferensi Jasa, TKDN Jasa (%) x Preferensi Tertinggi
Jasa (7,5 %)

L. NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

1. Metode negosiasi yang digunakan adalah negosiasi secara manual (tertulis / tatap muka)
metode evaluasi HEA terbaik, dengan preferensi Harga.
2. Apabila Peserta Pemilihan terbaik (peringkat pertama HEA) dimana penawaran
komersialnya sudah sama atau dibawah HPS/OE dan memenuhi persyaratan untuk
diusulkan sebagai Calon Pelaksana Kontrak, maka negosiasi hanya dilakukan kepada
Peserta Pemilihan terbaik (peringkat pertama HEA) tersebut.
3. Apabila Peserta Pemilihan terbaik (peringkat pertama HEA) dimana penawaran
komersialnya masih diatas HPS/OE, negosiasi secara berurutan dilakukan kepada 5 (lima)
Peserta Pemilihan Peringkat HEA terbaik (Peringkat pertama HEA sampai dengan kelima)
atau kurang bila peserta pemilihan yang memenuhi persyaratan kurang dari 5 (lima).

9 dari 31
 4. Negosiasi pertama kali dilakukan kepada peringkat pertama. Apabila tercapai kesepakatan
harga menjadi di bawah atau sama HPS/OE, maka peringkat pertama tersebut ditetapkan
sebagai calon pemenang pemilihan penyedia.
5. Apabila tidak tercapai kesepakatan harga dengan peringkat pertama, maka proses
negosiasi dilaksanakan kepada peringkat kedua, atau apabila tidak juga tercapai
kesepakatan harga, negosiasi dilanjutkan secara bertahap kepada peringkat selanjutnya.
Peserta pemilihan penyedia yang bersedia menurunkan harganya menjadi di bawah atau
sama HPS/OE ditetapkan sebagai calon pemenang pemilihan penyedia.
6. Apabila tidak tercapai kesepakatan harga dengan semua peserta pemilihan penyedia,
maka pemilihan penyedia dinyatakan gagal.
7. Harga penawaran hasil negosiasi merupakan harga penawaran akhir yang dituangkan
dalam Berita Acara Negosiasi.
8. Proses pengadaan dihentikan setelah melewati negosiasi secara maksimal namun harga
penawaran tetap masih di atas HPS/OE.
9. Hasil negosiasi harga tidak boleh
a. Mengurangi komitmen persentase TKDN, mengubah Lingkup Kerja, syarat dan
ketentuan, serta spesifikasi penawaran teknis.
b. Pada metode 2 tahap 2 sampul selain tidak boleh mengubah ketentuan sebagaimana
poin a diatas, maka juga tidak diperkenankan mengubah hasil kesepakatan negosiasi
teknis

M. KEPUTUSAN PENETAPAN PEMENANG

Berdasarkan usulan Fungsi Procurement/Tim Tender, Pejabat Berwenang sesuai pelimpahan
otorisasi yang berlaku segera menetapkan pemenang proses pengadaan.

N. PENGUMUMAN PEMENANG
Fungsi Procurement/Tim Tender mengumumkan keputusan Pejabat Berwenang tentang
penetapan pemenang kepada para peserta pemilihan melalui papan pengumuman resmi
Perusahaan atau Facsimile atau Email.

O. SANGGAHAN PARA PESERTA

a. Pada saat pengumuman pemenang peserta yang kalah berhak untuk mengajukan
sanggahan namun terbatas hanya untuk hal-hal yang berkaitan dengan :
- Kesesuaian pelaksanaan proses pengadaan dengan prosedur dan ketentuan-ketentuan
yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
- Adanya praktek atau unsur korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) diantara peserta atau
dengan anggota Fungsi Procurement/Tim Tender dan/atau dengan pejabat yang lain.
b. Sanggahan dapat diterima apabila :
- Diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah diumumkannya
pemenang;
- Disertakan dengan surat jaminan dari Bank Umum sebesar 0,2% (nol koma dua persen)
dari harga penawaran atau maksimal Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah);
- Disertai bukti otentik yang mendukung;
c. Proses Pengadaan dapat dilanjutkan setelah sanggahan dinyatakan tidak benar tanpa
menunggu reaksi terhadap tanggapan.
d. Apabila sanggahan ternyata benar, maka keputusan yang ada akan dianulir dan jaminan
sanggahan dikembalikan kepada penyanggah.

10 dari 31
 e. Apabila sanggahan ternyata tidak benar, maka jaminan sanggahan dicairkan dan peserta
tersebut akan dikenakan sanksi sesuai peraturan Perusahaan yang berlaku.

P. PENUNJUKAN PEMENANG
a. Pejabat Berwenang hanya dapat melakukan penunjukan pemenang setelah ternyata tidak
ada sanggahan atau sanggahan tidak benar berdasarkan surat jawaban sanggahan atau
sanggahan diterima melewati waktu masa sanggah atau sanggahan tidak disampaikan
kepada pajabat berwenang seperti tercantum dalam dokumen pengadaan.
b. Peserta yang ditunjuk sebagai pemenang wajib menerima penunjukan tersebut dan
apabila mengundurkan diri, maka dikenakan sanksi sesuai peraturan Perusahaan yang
berlaku.
c. Dalam hal pemenang Tender yang ditunjuk mengundurkan diri atau karena sesuatu hal
tidak dapat ditunjuk, maka penetapan Peserta Pemilihan dapat dilakukan kepada urutan
berikutnya dengan ketentuan :
1). Dilakukan upaya negosiasi
2). Penetapan pemenang berdasarkan urutan berikutnya tersebut harus mendapat
persetujuan/penetapan dari Pejabat Berwenang yang menetapkan pemenang.
3). Masa penawaran calon pemenang urutan berikutnya masih berlaku atau sudah
diperpanjang masa berlakunya.
4). Apabila pemenang urutan berikutnya telah ditetapkan sesuai dengan harga
penawarannya atau hasil negosiasi lanjutannya namun kemudian mengundurkan diri,
maka akan dikenakan sanksi sesuai peraturan Perusahaan yang berlaku.
d. Surat penunjukan pemenang, keputusan penetapan pemenang, berita acara pembukaan
dokumen penawaran, dan berita acara pemberian penjelasan serta dokumen pengadaan
lainnya merupakan dasar dan bagian tak terpisahkan dari pejanjian/kontrak yang akan
dibuat.

Q. DENDA DAN SANKSI

Denda dan sanksi bilamana penyedia barang/jasa setelah ditunjuk sebagai pemenang
kemudian sebagai pelaksana pekerjaan tidak sanggup menyelesaikan pekerjaan, maka
diberlakukan hal-hal sbb :
1. Denda keterlambatan penyelesaian pekerjaan yaitu sebesar 1%0 (satu per mil) per
hari kalender sampai dengan denda maksimal 5% (lima persen) dari nilai kontrak.
2. TKO PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI SANKSI KEPADA PENYEDIA
BARANG/JASA NO. B5-005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal 1 Agustus 2019.

R. PENGADAAN JASA DINYATAKAN GAGAL

Proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa dinyatakan gagal, apabila :
1. Peserta yang mengikuti proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa kurang dari yang
dipersyaratkan; atau
2. Penawaran yang masuk tidak ada satu pun yang sah; atau
3. Setelah dilakukan negosiasi, harga yang ditawarkan masih tetap melebihi HPS/OE atau
HPS/OE yang telah disesuaikan; atau
4. Pelaksanaan proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa tidak sesuai dengan ketentuan
Dokumen Tender atau prosedur yang berlaku; atau
5. Calon pemenang yang diusulkan tidak ada yang bersedia ditunjuk sebagai pelaksana
pekerjaan; atau

11 dari 31
 6. Sanggahan atas keputusan penetapan calon pemenang dinyatakan benar.

S. PENGADAAN JASA DINYATAKAN BATAL

a. Pembatalan proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa sedapat mungkin dihindarkan.
Pembatalan proses tersebut hanya dapat dilakukan apabila salah satu kondisi berikut
terpenuhi:
1) Terjadi perubahan rencana kerja dan mengakibatkan perubahan kebutuhan
barang/jasa;
2) Anggaran tidak tersedia/tidak mencukupi;
3) Akibat adanya penetapan pengadilan;
4) Terbukti adanya indikasi kuat telah terjadi tindak KKN;
5) Terjadi kondisi kahar.
b. Pembatalan proses Pemilihan Penyedia Jasa ini ditetapkan oleh Pejabat Berwenang FPP.

T. JAMINAN PELAKSANAAN
1. Jaminan Pelaksanaan ditetapkan berdasarkan risk assessment oleh FPP.
2. Jika nilai penawaran ≤ 80% dari HPS/OE (yang dapat diterima setelah dilakukan klarifikasi),
maka besaran nilai jaminan pelaksanaan dapat disesuaikan berdasarkan hasil Risk
Assessment ulang.
3. Ketentuan Jaminan Pelaksanaan :
a. Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) diterbitkan oleh Bank BUMN, Bank BUMD,
Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI) / Indonesian Eximbank, Bank Umum
Swasta Nasional (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat / BPR) atau Surety Bond
yang diterbitkan oleh Perusahaan Penjamin berbentuk Perusahaan Asuransi yang
merupakan Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina.
b. Sebelum menandatangani kontrak, pemenang harus menyerahkan Jaminan
Pelaksanaan (Performance Bond) dan dialamatkan kepada :
CONTRACT OFFICE
Jalan. Beringin No.1 Komperta Plaju
Palembang 30268

c. Masa berlaku (validity) Jaminan Pelaksanaan adalah minimal sejak Tanggal terbitnya
jaminan pelaksanaan sampai dengan berakhirnya masa penyelesaian pekerjaan
ditambah 120 Hari Kalender.

d. Jaminan pelaksanaan akan dikembalikan kepada pemenang setelah pekerjaan diserah

terimakan kepada PT Kilang Pertamina Internasional atas permintaan tertulis dari
pemenang dengan melampirkan invoice terakhir penagihan.
e. Jaminan pelaksanaan serta merta menjadi milik PT Kilang Pertamina Internasional jika
pemenang mengundurkan diri/gagal menyelesaikan pekerjaan seluruhnya atau
sebagian setelah menandatangani Kontrak.
f. Mata uang jaminan pelaksanaan harus sama dengan mata uang yang tercantum dalam
dokumen PO;
g. Batas akhir waktu pengajuan tuntutan pencairan surat jaminan pelaksanaan oleh
pengguna jasa kepada pihak penjamin, mengacu kepada KUH Perdata Pasal 1831 dan
1832;
h. Untuk amandemen PO, nilai jaminan pelaksanaan ditetapkan sebesar persentase
terhadap nilai akhir PO setelah dilakukan amandemen kontrak/PO;
i. Nama Penyedia Jasa yang ditunjuk sebagai pemenang harus tercantum dalam surat
jaminan pelaksanaan;

12 dari 31
 j. Surat jaminan pelaksanaan mencantumkan nilai jaminan dalam angka dan huruf;
k. Pernyataan pihak penjamin pelaksanaan dapat dicairkan segera sesuai dengan
ketentuan dalam jaminan pelaksanaan;
U. PENANDATANGANAN KONTRAK
Pemenang akan menanda tangani kontrak dengan PT Kilang Pertamina Internasional. Waktu
dan tempat akan ditentukan kemudian.
V. PEMBAYARAN
PT Kilang Pertamina Internasional akan membayar pekerjaan yang sudah selesai
dilaksanakan sesuai berita acara serah terima pekerjaan.
Cara pembayaran dan angsuran pembayaran (termin) diatur sesuai hasil rapat penjelasan.

II. PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dalam Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP) ini
maupun yang memerlukan tambahan, akan diatur dalam Amandemen Perjanjian yang disepakati
kedua belah pihak yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IKPP ini.

13 dari 31
 Lampiran 1
( diketik di atas kop surat peserta )

SURAT PENAWARAN
NO.

Kepada Yth : Panitia Pengadaan

PT Kilang Pertamina Internasional RU III
di – Plaju
Perihal : Surat Penawaran.
No. Agenda. : _______________

Sesuai No Agenda. : _______________ perihal Pekerjaan :

__________________________

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
- Perusahaan :
- Alamat :
Dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan harga sebesar :
Rp. : ……
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………..
Tidak Termasuk PPN Sebesar 11%, dengan rincian sebagaimana terlampir.
Untuk penawaran ini kami menyatakan hal sebagai berikut :

1. Kami sanggup melaksanakan Pekerjaan tersebut dalam masa penyelesaian lingkup …..
(....................) Hari Kalender ditambah masa penyelesaian administrasi … (……………) Hari
Kalender ditambah masa pemeliharaan … (…………) Hari Kalender ditambah masa garansi …
(…………….) Hari Kalender.
2. Kami sanggup melaksanakan Pengadaan, sesuai ketentuan dalam dokumen Pengadaan dan lampirannya,
Penjelasan, dan menerima ketentuan tersebut.
3. Kami tunduk dan patuh pada PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-S9 tanggal 1
Agustus 2019 serta ketentuan/peraturan yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.
4. Penawaran tersebut berlaku 90 (Sembilan Puluh) hari kalender, setelah tanggal penawaran.
5. Keterangan Bank berupa :
a. Nama Bank Perusahaan : ...............
b. Alamat Bank Perusahaan : ...............
c. Nomor Rekening Perusahaan : ...............

Demikian penawaran harga kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat, sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

…………………………………..

PT. ……………………………
Direktur,

Meterai & Cap Perusahaan

Nama Jelas (sesuai Akte)

14 dari 31
Lampiran 2
( diketik di atas kop surat peserta )

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

__________________, dalam proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan __________________dengan
nomor Agenda _______________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut
:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan
keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional Perusahaan atau
professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan Pertamina /
Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti adalah benar,
dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak
lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam.
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses
Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau
sanksi kategori hitam di Lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL atau Anak
perusahaan/ Perusahaan Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan Penyedia
yang sama
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti- Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal Pertamina,
berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun
- TTD di atas Meterai cukup
- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

15 dari 31
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA

Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya dan manajemen PT _______________ tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentun Pertamina, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan

fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia
bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak
sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, tanggal-bulan-tahun)
Yang bersangkutan,

(…………………………………)

16 dari 31
Lampiran 4

(Header / Kepala Surat Perusahaan)

PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

__________________, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan ______________ atas
Agenda No. _______________ ,dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan
adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi
administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional.
2. Jaminan Kewajaran Harga
a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan yang
berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen seleksi dan belum termasuk
Pajak Pertambahan Nilai (PPN 11%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga yang
kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup
mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Kilang Pertamina
Internasional dan dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan pengurusnya) sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Kilang
Pertamina Internasional yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Mitra
Kerja PT Kilang Pertamina Internasional, termasuk :
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi
ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT Kilang Pertamina Internasional atau Karyawan
atau Direksi atau Komisaris atau pemegang saham pengendali atau penjamin Perusahaan Patungan
dimaksud, atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material terhadap Perusahaan
Patungan dimaksud.
b. Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara
sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak
manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya
benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Kilang Pertamina Internasional atau Perusahaan
Patungan dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses pengadaan barang/Jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. tahun

- TTD di atas Meterai cukup

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

17 dari 31
Lampiran 5 Penghargaan dan Sanksi

1.1. Sanksi akan dikenakan sesuai PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-
S9 tanggal 1 Agustus 2019, TKO PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI
SANKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA NO.B5-005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0
tanggal 1 Agustus 2019.

1.2. Penggolongan Penyedia Barang/Jasa Berdasarkan Kinerja sesuai TKO PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI SANKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA NO.B5-
005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal 1 Agustus 2019, Lampiran 3 TKO Nomor B-
005/I00100/2019-S9 Revisi ke 0 :
• HIJAU adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
dengan poin ≥ -30 (lebih dari atau sama dengan minus tiga puluh). Kelompok Penyedia
barang/jasa ini dapat mengikuti pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain
cost recovery).
• KUNING adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
-30 > x ≥ -90 (kurang dari poin minus tiga puluh, sampai dengan lebih dari atau sama
dengan poin minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa ini dapat mengikuti
pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain cost recovery).
• MERAH adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin kinerja
<-90 (kurang dari minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa ini tidak
diperbolehkan mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya selama 1 (satu)
tahun sejak Sanksi dimasukkan ke dalam sistem (berlaku untuk Penyedia Barang/Jasa).
• HITAM adalah kelompok Penyedia Barang/Jasa yang :
1. Tidak diperbolehkan mengikuti Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya selama
2 (dua) tahun dan dilanjutkan dengan masa percobaan selama 1 (satu) tahun kepada
Penyedia Barang/Jasa tersebut beserta pemilik dan/atau pengurusnya.
2. Apabila dalam masa percobaan tersebut, Penyedia barang/Jasa yang dikenakan
sanksi Hitam karena Fraud terbukti melakukan kesalahan lain yang termasuk dalam
kategori Fraud, maka Penyedia Barang/Jasa tersebut akan dikenakan Sanksi
pencabutan Surat Keterangan Teregistrasi (SKT) selamanya di lingkungan Pertamina
Grup dan pencabutan dalam Daftar Penyedia Teregistrasi (DPT).

6.3. TABEL PENILAIAN KINERJA

No. JENIS PRESTASI/ PELANGGARAN POINT

I. TAHAP PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/ JASA
1. Mendaftar dalam Pemilihan Penyedia dan dinyatakan lulus tahap penilaian +3
kualifikasi umum dan khusus (jika ada).
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas
2. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi administrasi. +3
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas.
3. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi teknis dan +3
HSSE Plan.
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan

18 dari 31
 Tender Terbatas.
4. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi komersial. +3
(*) Hal ini berlaku untuk pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas.
5. Ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak dan telah menandatangani Kontrak. + 10

6. Mendaftar sebagai Calon Peserta Pemilihan/Peserta Pemilihan namun tidak - 10

menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen Penawaran dengan
memberikan keterangan tertulis.
7. Terlambat menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen - 10
Penawaran sehingga tidak dapat diterima oleh Fungsi Procurement
(Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan.
8. Mendaftar sebagai Calon Peserta Pemilihan/Peserta Pemilihan namun tidak - 20
menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen Penawaran tanpa
memberikan keterangan tertulis.
9. Tidak menghadiri pembukaan Dokumen Penawaran. - 10
(*) Hal ini berlaku apabila Dokumen Tender mensyaratkan kehadiran dalam
pembukaan Dokumen Penawaran.
10. Tidak menghadiri undangan Rapat Pemilihan Penyedia (antara lain pre-bid meeting, - 15
klarifikasi, negosiasi, dll) tanpa penjelasan tertulis yang dapat diterima oleh Fungsi
Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan.
(*) khusus pengenaan sanksi terkait kewajiban kehadiran saat pre- bid meeting
hanya dapat dilaksanakan dalam hal telah diatur tegas dalam Dokumen Tender.
11. Tidak menghadiri undangan Rapat Pemilihan Penyedia (antara lain pre-bid meeting, -5
klarifikasi, negosiasi, dll) dengan memberikan penjelasan tertulis yang dapat
diterima oleh Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan.
12. Tidak memberikan penjelasan/tanggapan secara tertulis pada waktu yang - 10
ditetapkan oleh Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan
dalam rangka pelaksanaan pemilhan Penyedia.
13. Terlambat menghadiri pelaksanaan negosiasi manual. -5

14. Terlambat menyampaikan Dokumen Penegasan Penawaran setelah negosiasi - 10

beserta rincian (apabila dipersyaratkan) sesuai ketentuan yang diatur dalam
Dokumen Tender.
15. Terlambat menandatangani Kontrak sesuai jadwal yang ditentukan dalam Dokumen - 15
Tender tanpa pemberitahuan tertulis yang dapat diterima.

16. Peserta Pemilihan mengajukan sanggahan yang terbukti tidak benar. - 30

17. Peserta Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan. - 30

18. Calon Pemenang Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan sebelum - 30
penunjukan Pemenang.

19. Pemenang Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan setelah ditunjuk - 60
sebagai Pemenang.

II. TAHAP PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Spesifikasi dan delivery time Barang/Jasa sesuai dengan yang dipersyaratkan +5

dalam Kontrak
Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan sebagai berikut:

19 dari 31
 Untuk Pengadaan Barang:
1) Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Goods Receipt (GR)
2) Dalam hal pengadaan barang dengan syarat penyerahan partial delivery atau Call
Of Order (COO) dan barang tersebut bukan merupakan kesatuan yang saling
terkait, maka Penilaian Kinerja dilaksanakan pada setiap pembuatan Goods Receipt
(GR) partial maupun Final GR
3) Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog
maka Penilaian Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA
Catalog atau setiap Order kepada Pelaksana Kontak e-Catalog;

Untuk Pengadaan Jasa:

1) Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Sevice Acceptance (SA) Final
2) Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog
maka Penilaian Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA
Catalog atau setiap Order kepada Pelaksana Kontak e-Catalog;

2. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah ≥ + 10
90%.

3. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah < - 30
90%.

4. Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak, namun - 15

belum mencapai denda maksimal.
(*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor
II. 1 di atas
5. Terlambat menyerahkan Jaminan terkait Pengadaan Barang/Jasa (apabila - 30
dipersyaratkan).

6. Terlambat menyampaikan penyesuaian atas Jaminan Pengadaan Barang/Jasa - 30

dalam hal terdapat perubahan Kontrak.

7. Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak dan telah - 30

mencapai denda maksimal.
(*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor
II. 1 di atas.
8. Melaksanakan pekerjaan yang performance-nya tidak sesuai sebagaimana - 30
ditetapkan dalam Kontrak, namun Fungsi Peminta Pengadaan (FPP) masih
mentolerir pekerjaan tersebut.

9. Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan - 45

dengan pekerjaan (baik yang berada dalam tanggungjawabnya langsung/ yang di
subcontract-kan) dan yang berdampak terhadap salah satu kriteria berikut:
a. Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan
penanganan dan perawatan korban melebihi P3K antara lain: Medical Treatment
Cases/ pembatasan kerja atau pemindahan tugas (restricted work days atau transfer
to another job).
b. Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah dengan
jumlah: 1 ≤ tumpahan minyak < 5 Bbls.
c. Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan
kerugian langsung terhadap Pertamina sebesar: USD 10.000 ≤ Property Damage <
USD 100.000.

10. Tidak menyelesaikan pekerjaan baik sebagian atau seluruhnya sebagaimana - 60

ditetapkan dalam Kontrak.

20 dari 31
11. Tidak melaksanakan kegiatan pemeliharaan selama masa pemeliharaan. - 60

12. Tidak melaksanakan pelayanan purna jual (after sales service) pada masa garansi. - 60

13. Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan - 60

dengan pekerjaan dan yang berdampak terhadap salah satu kriteria berikut:
a. Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan
penanganan dan perawatan korban dengan kategori “Hari kerja hilang (Day
away from work)”.
b. Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah
dengan jumlah: 5 ≤ tumpahan minyak < 15 Bbls.
c. Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan
kerugian langsung terhadap Pertamina sebesar USD 100.000 ≤ Property
Damage < USD 1.000.000.

III. JENIS PELANGGARAN YANG LANGSUNG DIKENAKAN SANKSI MERAH/

HITAM

1. Penyedia Barang/Jasa sedang berada dalam sengketa/perselisihan dengan Merah

Pertamina Grup (non-cost recovery) di Pengadilan / Badan Penyelesaian Sengketa
Lain (Arbitrase / Mediasi).

2. Pengurus/Pemilik Modal/Pemegang Saham dari Pelaksana Kontrak ditetapkan Merah

sebagai tersangka dalam suatu tindak pidana berkaitan dengan pelaksanaan
pekerjaannya.
3. Pelaksana Kontrak mempekerjakan pekerja Pertamina, kecuali terdapat pengaturan Merah
lain sesuai ketentuan yang berlaku di Pertamina

4. Pelaksana Kontrak mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain. Merah

5. Pelaksana Kontrak wanprestasi sehingga Kontrak diputus secara sepihak. Merah

6. Pelaksana Kontrak terbukti melalui hasil investigasi menyebabkan terjadinya fatality Hitam
(meninggal dunia) / kebakaran yang berakibat kerugian ≥ US$ 1 juta / pencemaran
lingkungan melebihi 15 Bbl atau kerugian lain ≥ US$ 1 juta (baik yang berada dalam
tanggung jawabnya langsung maupun yang di subcontract-kan).

7. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa secara nyata Hitam

melakukan kolusi, korupsi, suap dan gratifikasi dalam bentuk dan cara apapun
kepada Pekerja / Pejabat / Keluarga.

8. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa secara nyata Hitam

melakukan persekongkolan dengan Peserta Pemilihan lain untuk mengatur harga
penawaran di luar prosedur pelaksanaan pemilihan Penyedia sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain.

9. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa membuat dan/atau Hitam

memalsukan dan/atau mengubah dan/atau memanipulasi antara lain namun tidak
terbatas pada:
1) Data; dan/atau
2) Dokumen; dan/atau
3) Surat keterangan lain.

yang disampaikan kepada Pertamina maupun Anak Perusahaan Pertamina dan

Perusahaan Terafiliasi Pertamina yang non-cost recovery, dalam rangka memenuhi

21 dari 31
 persyaratan dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa (tahap Perencanaan
/Registrasi/Update data/Pemiihan Penyedia/Pelaksanaan Kontrak, dll)

10. Pengurus/Pemilik Modal yang telah diputus bersalah melakukan tindak pidana yang Hitam
telah memiliki kekuatan hukum yang tetap/inkracht yang berkaitan dengan Penyedia
Barang/Jasa dan/atau berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan yang merugikan
Pertamina

11. Dinyatakan bangkrut/pailit oleh badan peradilan yang berwenang, baik di Hitam
pengadilan tingkat pertama maupun tingkat Kasasi

12. Memasok barang/melaksanakan pekerjaan fiktif. Hitam

13. Memasok barang palsu/rekondisi. Hitam

22 dari 31
LAMPIRAN 6 – KETENTUAN TKDN

FORM A5
Pernyataan Komitmen TKDN dalam Penawaran Gabungan Barang dan Jasa
Nama Penyedia Jasa :
Nama Pengadaan :
Biaya Biaya
Komponen Komponen
A Komponen Biaya Biaya Total %TKDN
Dalam Luar
Negeri Negeri
A b c=a+b d = a/c
I Barang
1 Biaya Material Langsung
(Bahan Baku)
2 Biaya Peralatan (Barang Jadi)
3 Sub Jumlah

II Jasa
1 Biaya Manajemen Proyek
2 Biaya Alat Kerja/Fasilitas Kerja
3 Biaya Konstruksi
4 Biaya Fabrikasi
5 Biaya Jasa Umum
6 Sub Jumlah

III Jumlah Biaya Barang + Jasa

B Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)

C Jumlah Nilai Penawaran

(Total Quoted Price)

Ditandatangani oleh:

(Pejabat Berwenang Peserta Pemilihan)

23 dari 31
Cara Pengisian Form A5

No Informasi Penjelasan
1 Kolom (a) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen dalam negeri yang dikeluarkan
untuk menghasilkan jasa, dihitung sampai di lokasi pengerjaan (on site).
Biaya Komponen Dalam
Negeri Untuk material terpakai, dilihat berdasarkan negara asal.
Untuk tenaga kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dillihat
berdasarkan kewarganegaraan.
Untuk alat kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dilihat berdasarkan
kepemilikan dan negara asal produksi.
2 Kolom (b) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen luar negeri
Biaya Komponen Luar Negeri
3 Kolom (c) Biaya total adalah penjumlahan dari biaya komponen dalam negeri dan biaya komponen
luar negeri.
Biaya Total
4 Kolom (d) % TKDN Gabungan Barang adalah jumlah biaya komponen-komponen dalam negeri
dibagi dengan jumlah biaya total.
% TKDN
5 Baris (I.1) Dinilai berdasarkan material/bahan baku yang digunakan untuk menghasilkan suatu
paket pekerjaan
Biaya Bahan (Material)
Langsung
6 Baris (1.2) Dinilai berdasarkan suatu produk akhir yang akan diintegrasikan pada paket pekerjaan
yang bersangkutan
Biaya Peralatan Terpasang
7 Baris (I.3) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya
Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)
Sub Jumlah
8 Baris (II.1) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja yang berasal dari fungsi-fungsi manajemen
proyek dan perekayasaan yang mendukung langsung kegiatan proyek
Biaya Tenaga Kerja dan
Konsultan
9 Baris (II.2) Dinilai berdasarkan biaya untuk alat kerja/fasilitas kerja yang disewa atau dimiliki
sendiri untuk digunakan langsung dalam kegiatan pelaksanaan pekerjaan
Biaya Alat Kerja/Fasilitas
Kerja
10 Baris (II.3) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja langsung untuk pekerjaan konstruksi yang diikat
dalam suatu kontrak kerja dan merupakan fungsi langsung pada suatu pekerjaan
Biaya Konstruksi/Fabrikasi
11 Baris (II.4) Dinilai berdasarkan biaya jasa-jasa yang diperlukan untuk pengurusan atau yang
berhubungan dengan kelancaran kegiatan proyek
Biaya Jasa Umum
12 Baris (II.5) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya
Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)
Sub Jumlah
13 Baris III Penjumlahan dari Baris I.3 dan Baris II.5 pada masing-masing kolom a (Biaya
Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya
Jumlah Biaya Barang + Jasa
Total)
14 Baris (B) Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak
Komponen Bukan Biaya langsung perusahaan (company overhead), dan pajak keluaran dalam rangka penyerahan
barang.
Komponen ini tidak diperhitungkan dalam perhitungan TKDN.

24 dari 31
 No Informasi Penjelasan
15 Baris (C) Jumlah Nilai Penawaran adalah penjumlahan dari Total Komponen Biaya Barang,
Komponen Biaya Pengangkutan, Komponen Biaya Pendukung Lainnya, dan Komponen
Jumlah Nilai Penawaran
Bukan Biaya.

FORM A6
Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa

Bulan ke Akhir
Periode Pelaksanaan Masa
Kontrak Kontrak
6 12 18 24 30 dst n-6 (n)

Komitmen %TKDN
Realisasi %TKDN

Catatan:
1. Pelaksana Kontrak menyusun Peta Jalur Komitmen TKDN berdasarkan waktu pelaksanaan
kontrak yang bertujuan untuk memastikan Pelaksana Kontrak memiliki rencana dalam mencapai
komitmen TKDN yang telah disepakati dalam Kontrak
2. Peta jalur disusun sekurang-kurangnya untuk setiap jangka 6 bulan dalam pelaksanaan Kontrak
hingga 6 bulan terakhir sebelum berakhirnya masa Kontrak
3. Peta jalur akan digunakan untuk membandingkan antara Komitmen TKDN dalam Kontrak dengan
hasil realisasi capaian TKDN yang dilaporkan dalam mekanisme monitoring selama pelaksanaan
kontrak

25 dari 31
LAMPIRAN 7 KETENTUAN PENILAIAN HSSE PLAN

Evalusi HSSE Plan

1. Evaluasi terhadap dokumen HSSE Plan yang disampaikan dalam dokumen penawaran Peserta
Pemilihan dilaksanakan dengan menggunakan system minimum passing grade minimum 80% dari
seluruh persyaratan HSSE Plan yang
2. ditetapkan.
3. Penilaian pencapaian HSSE Plan dituangkan dalam Formulir Penilaian Dokumen lampiran 7-1
4. HSSE Plan dengan cara membandingkan hal berikut :
a. Dokumen HSSE Plan yang ditawarkan Peserta Pemilihan.
b. Persyaratan HSSE Plan yang tercantum dalam Dokumen Pendukung
b. Pelaksanaan Pemilihan (DP3).
c. Matriks kriteria penilaian HSSE Plan lampiran 7-2
5. Evaluasi dokumen HSSE Plan dilakukan berdasarkan pencapaian nilai per Sub Proses Penilaian HSSE
Plan yang dapat dihitung menggunakan rumus berikut

Pengisian pencapaian nilai per Sub Proses HSSE Plan tersebut dapat dituliskan
dalam lampiran 7-1.
6. Total Pencapaian Score per Proses dari HSSE Plan Peserta Pemilihan dapat dihitung berdasarkan
pada jumlah pencapaian nilai Sub Proses terkait dardokumen HSSE Plan yang ditawarkan Peserta
Pemilihan dengan rumus.

7. Total Pencapaian Score dokumen HSSE Plan Peserta Pemilihan dihitung berdasarkan pada jumlah
persentase pencapaian Nilai Proses dari dokumen HSSE Plan yang ditawarkan dengan rumus :

8. Untuk menghitung Persentase Pencapaian Nilai HSSE Plan dilakukan dengan membandingkan Total
Pencapaian Nilai HSSE Plan dengan Total Bobot HSSE Plan sesuai rumus berikut :

lampiran 7-1
(Form Evaluasi HSSE plan Sesuai Dokumen terlampir)

26 dari 31
 lampiran 7-2

MATRIKS PENILAIAN DOKUMEN HSSE PLAN KONTRAKTOR

SCORE
0.0 0.25 0.50 0.75 1.0
DESKRIPSI PENILAIAN

Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/
Jasa tidak Jasa sudah Jasa sudah Jasa sudah Jasa sudah
melampirkan melampirkan melampirkan melampirkan melampirkan
dokumen yang dokumen Sub dokumen Sub dokumen Sub dokumen Sub
disyaratkan dalam Komponen HSSE Komponen HSSE Komponen HSSE Komponen HSSE
Sub Komponen Plan namun isinya Plan namun isinya Plan dengan Plan yang
Penilaian pada tidak relevan hanya memenuhi konten yang telah Kontennya telah
HSSE Plan dengan sebagian kecil dari memenuhi memenuhi seluruh
persyaratan Sub persyaratan Sub sebagian besar persyaratan Sub
Komponen Komponen dari persyaratan Komponen
Penilaian HSSE Penilaian HSE Sub Komponen Penilaian HSSE
Plan terkait Plan terkait Penilaian HSSE Plan terkait
Plan terkait

27 dari 31
 FORM - 1

REKAPITULASI BIAYA

AGENDA NO. :

JUDUL PEKERJAAN :

TOTAL PENAWARAN

A. JASA/MATERIAL = Rp. --

B. UPAH = Rp. --

C. ALAT & TRANSPORT = Rp. --

D. SUB TOTAL (A + B+ C) = Rp. --

E. KEUNTUNGAN & RESIKO = Rp. --

( ………..? % x D )

F. TOTAL PENAWARAN = Rp. --

TOTAL PENAWARAN DIBULATKAN = Rp. --

TOTAL PENAWARAN = ……………………………………

Terbilang :

.............., ..........................

PT ……………………….
Direktur,

....................................

28 dari 31
 FORM - 2

RINCIAN BIAYA ( UPAH , BAHAN, ALAT DAN TRANSPORT)

AGENDA NO . :

JUDUL PEKERJAAN :

HARGA (Rp.)
NO. DESCRIPTION VOLUME SATUAN
SATUAN JUMLAH

29 dari 31
 FORM - 3

PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN

AGENDA NO. :

JUDUL PEKERJAAN :

JANGKA WAKTU
JUDUL NILAI NO. LOKASI
NO. KONTRAK KET
PEKERJAAN KONTRAK KONTRAK PEKERJAAN
( Rp./USD ) TGL. TGL.
MULAI SELESAI
1

30 dari 31
 FORM - 4
Format Rincian Kontrak Sedang Berjalan

Rincian Kontrak dan Pekerjaan yang Sedang Berjalan

Nama Perusahaan

Perusahaan Peserta Pemilihan Tender terbatas / Penunjukan Langsung harus memberikan

informasi tentang semua kontrak yang sedang berjalan, Penunjukan yang telah diterima atau
untuk kontrak yang mendekati penyelesaian tetapi belum memenuhi syarat, dimana sertifikat
penyelesaian penuh akan diterbitkan.

Jenis Kontrak / Pekerjaan Nilai Kontrak Pekerjaan yang Perkiraan tanggal

sedang berjalan penyelesaian
1.

2.

3.

4.

5.

6.

31 dari 31