KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta, ………………… 20…

Nomor : ………………………… Kepad Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas a Kepala Badan Pelayanan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Kebenaran & Keabsahan Dokumen DKI Jakarta
atas Izin Pengeboran Air Tanah Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………… (Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Pengeboran Air

Tanah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan checklist persyaratan.
Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin
Pengeboran Air Tanah ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak /
Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.
Ttd dan/atau
cap
diatas materai
Rp. 6000

………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

DATA TEKNIS SUMUR UNTUK PENGUSAHAAN AIR TANAH

BARU/PERPANJANGAN
I. Identitas Pemohon
a.Nama Perusahaan :
b.Alamat Perusahaan :
c.NPWP Perusahaan :
d.Nama Pimpinan Perusahaan :
e.NPWP Pimpinan Perusahaan :
f.Jenis Usaha :
g.lain Lingkungan :
h.No. Surat Permohonan :
i.Tanggal Surat Permohonan :

II. Identitas Pelaksana Pemboran

a.Nama Perusahhan :
b.NPWP Perusahaan :
c.Alamat Perusahaan
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
- Telp/Fax :
d.No dan Tanggal SIPPAT :
e.No dan Tanggal SUB :
f.Nama Juru Bor :
g.NPWP Juru Bor :
h.No dan Tanggal STIB :
i.Jenis Instalasi :
j.No. Sertifikat Badan Usaha :

III. Data Sumur

a.Jenis Sumur : Bor/Pantek/Gali
b.Sumur Ke :
c. Lokasi Sumur
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
d.Titik Koordinat
(desimal degree Hddd,ddddd°) :
e.Peruntukan : Domestik/Produksi/Penunjang Operasional
/Cadangan Air Bersih
IV. Rencana Pengambilan Air Tanah
a.Pengambilan rata-rata :
b.Kedalaman Sumur :

V. Sumber Air Lainnya

a.PDAM : m3/hari
b.Air Permukaan : m 3//had

VI. Rencana Kontruksi Sumur Bor

a.Kontruksi :
b.Dia.Pipa Jambang, Panjang :
c. Dia.Pipa Naik, Panjang :
d.Dia.Pipa Saringan, Panjang :
e.Dia.Pipa !sap, Panjang :
f. Dia.Pipa Piezoner, Panjang :
g.Kedudukan Saringan :
h.Grouting :
i. Kedudukan Krikil Pembalut :
j. Kedudukan Pompa :

*)SIPPAT= Surat izin Perusahaan Pamboran Air Tanah

Pemohon.

Ttd dan/atau
cap
diatas materai
Rp. 6000

………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum) …………………………………………………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ………………………………
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,
Ttd dan/atau
cap
diatas materai
Rp. 6000

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP/Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa

 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : ………………………………………………………………………

Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN

TETANGGA RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi