Depok…. ………….

2018

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Walikota Depok
Sifat : Cq. Kepala DLHK
Lampiran : Jl. Raya Bogor Km 34.5
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Di –
Air Limbah ke Sumber Air Depok

Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………………….. alamat

……………………………………………………………….., bertindak untuk dan atas nama

…………………………… dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air

untuk usaha/kegiatan …………………………………………….. di kota depok.

Sebagai bahan persyaratan, kami lampirkan :

1. Surat pernyataan
2. Fotokopi KTP
3. Formulir permohonan izin pembuangan air limbah ke sumber air
4. Foto copy dokumen perizinan yang telah dimiliki
5. Neraca Massa Proses (untuk Industri)
6. Neraca Air
7. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair serta kualitas badan air penerima sebelum dan setelah
bercampur limbah cair yang buang, dengan waktu pengambilan paling lama 2 (dua) bulan dari
sebelum tanggal surat permohonan ini.
8. Foto Flowmeter.
9. Deskripsi proses pengolahan limbah cair (IPAL)
10. Diagram alir dan/ atau lay out / tata letak IPAL
11. Lokasi Titik Penaatan, lengkap beserta saluran pembuangan dan badan air penerima
12. Uraian penanganan kondisi darurat

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON
Depok,.................................... 2018

(..........................................................)

Nama Lengkap, Tanda Tangan, Stempel

1
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :..............................................................................................

Jabatan :.............................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama :.............................................................................................

Nama perusahaan :.............................................................................................

Alamat :.............................................................................................

No. Izin Usaha :.............................................................................................

Status :.............................................................................................

Jenis Usaha :.............................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan pengenceran air limbah ;

2. Tidak membuang air limbah hingga hasilnya sesuai dengan standard baku mutu yang telah
diterapkan sesuai peraturan perundang-undangan ;

3. Melaksanakan pengujian air limbah sesuai ketentuan perundanga-undangan ;

4. Sanggup dan bersedia melaksanakan penataan ruang terbuka hijau didalam lingkungan usaha ;

5. Sanggup dan bersedia menjaga dan memelihara ketertiban, kebersihan dan keindahan lingkungan
usaha dan disekitarnya ;

6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan dari pihak warga mengenai pencemaran lingkungan, kami
akan menindak lanjutinya sesuai prosedur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan semata-mata dalam upaya memenuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku serta tanggung jawab terhadap lingkungan.

Depok,.................................... 2018

Materai Rp.
6.000

(..........................................................)

Nama Lengkap, Tanda Tangan, Stempel

2
 PENERIMAAN BERKAS PERMOHONAN IZIN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

Nama Perusahaan :

Alamat :

Contact Person :

No Kelengkapan Berkas Checklist Verifikasi (diisi oleh verifikator)

1 Surat Permohonan
2 Surat Pernyataan
3 Formulir Isian
4 Fotokopi Lampiran :
a. Izin Usaha (SIUP)
b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
c. Izin Gangguan (HO)
d. Izin Lokasi
e. Izin Pengambilan Air (SIPA)
f. Pengesahan Dokumen Amdal/ UKL-
UPL/ SPPL
g. Izin Pembuangan Limbah Cair
sebelumnya
h. Izin Lainnya
5 Lampiran Jenis dan Jumlah Bahan Baku
yang digunakan
6 Lampiran Neraca Air
7 Lampiran Hasil Pengujian Air Limbah
8 Lampiran Hasil Pengujian Sumber Air
(Badan Air Penerima)
9 Lampiran Deskripsi Proses IPAL
10 Lampiran Diagram Alir dan/ atau Lay Out/
Tata Letak IPAL
11 Lampiran Lokasi Titik Penaatan, beserta
saluran dan badan air penerima
12 Lampiran penanganan kondisi darurat
13 Foto Flowmeter
14 Debit Air Limbah
15 KTP Pemilik/ Penanggung Jawab

Penerima Berkas Verifikator Berkas

Nama : Nama :

TTD : TTD :

Tanggal : Tanggal :

3
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

Baru Perpanjangan
I. DATA PEMOHON
Data Pemohon

Nama Perusahaan : …………………………………………..................................................

Jenis Usaha / Kegiatan : …………………………………………..................................................

Alamat : …………………………………………..................................................

…………………………………………..………………..........................

……………………………………………... Kode Pos ……………….

Telepon : …………………………………………..................................................

Penanggung Jawab Usaha : …………………………………………..................................................

Alamat : …………………………………………..................................................

....……………………………………….................................................

……………………………………………... Kode Pos ………………

Penanggung Jawab Lingkungan : ...……………………………………......................................................

Jabatan : ……………………………………………………………………………...

Alamat : ...……………………………………......................................................

……………………………………………... Kode Pos ………………

Telepon : …………………………………………..................................................

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana
tercantum di dalam formulir isian ini adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila keterangan
yang tertulis tidak benar.

……………….., ……..……………….. 2016

Materai 6000
TTD + Stempel

Nama Lengkap : ………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………..

4
II. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan fotocopi perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel dibawah:

No Nama Izin Nomor Pemberi Izin Masa Berlaku

1 Izin Usaha (SIUP)

Izin Mendirikan Bangunan

2
(IMB)
Izin Undang- Undang
3
Gangguan (HO)

4 Izin Lokasi

Izin Pengambilan Air

5
(SIPA)
Pengesahan Dokumen
6
Amdal/ UKL-UPL
Izin Pembuangan Limbah
7
Cair Lama
Izin lainnya yang
8 berkaitan dengan
pengelolaan lingkungan

III. INFORMASI PRODUKSI

a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan kapasitas produksi riil sesuai
dengan table dibawah :

Kapasitas Terpasang Kapasitas Riil

No Jenis Produk Nama Dagang
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5
 Proses Produksi: Batch Kontinyu Keduanya, Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

b. Lampirkan Uraian secara singkat dan jelas proses produksi serta neraca massa proses, dengan
menekankan penjelasan pada sumber air limbah, karakteristik dan kualitas air limbah yang dihasilkan

c. Lampirkan jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan

IV. TENAGA KERJA DAN WAKTU OPERASIONAL KEGIATAN/ USAHA

Jumlah gelombang kerja (shift) per hari: Jumlah Total Tenaga Kerja:
…. ( …………..) Shift ……… ( …………………………………..) Orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
Jam per Hari Hari per Bulan Bulan per Tahun Hari per Tahun

V. DATA AIR BAKU

a. Sumber Air Baku

Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilan sesuai table di bawah ini:

No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Satuan Keterangan

b. Intake Air Baku

Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat
sesuai table dibawah ini:

Lintang (S) Bujur (E)

Nomor/ Nama Intake Sumber Air Baku
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik
( O) ( ‘ ) ( “ ) ( O) ( ‘ ) ( “ )

c. Penggunaan Air

6
 Fasilitas Penggunaan Air (m3/Bulan) Air yang di-recycle (m3/Bulan)
1. Produksi
- ……………………
- ……………………
- ……………………
2. Utilitas
- ……………………
- ……………………
- ……………………
3. Domestik
4. Lainnya
- ……………………
- ……………………
- ……………………
- ……………………
TOTAL

VI. DATA AIR LIMBAH

a. Lampirkan lay out industri/ usaha secara keseluruhan, beri tanda titik sumber air baku, proses produksi
air limbah, unit pengolahan air limbah, dan saluran pembuangan air limbah (outfall)

b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Neraca air harus
menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku, proses pengolahan air bersih, pemanfaatan
air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah, system
pengolahan air limbah dan saluran pembuangan.

c. Sumber Air Limbah

Jelaskan sumber air limbah berdasarkan uraian neraca air limbah diatas. Sebutkan jumlah air limbah
yang dihasilkan dari masing-masing sumber dan karakteristiknya. Karakteristik air limbah adalah sifat
fisika, kimia dan biologi air limbah yang dapat menyebabkan terjadinya pencemaran air jika tidak diolah
dengan baik. Jelaskan pula pada kolom keterangan , karakteristik alirannya apakah bersifat kontinyu
(terus-menerus) atau bersifat batch (tidak dihasilkan secara terus-menerus, hanya dibuang pada waktu
tertentu saja)

Volume Karakteristik Air Limbah

Sumber Air Limbah Keterangan
(m3/Bulan)
1. Produksi
- ……………………
- ……………………
- ……………………
2. Utilitas
- ……………………
- ……………………
- ……………………
3. Domestik
4. Lainnya
- ……………………
- ……………………
- ……………………
- ……………………

7
 TOTAL

d. Karakteristik air limbah

1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakteristik air limbah yang dibuang. Data yang
digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai tabel
sebagai berikut:

No Parameter Satuan Baku Mutu Minimum Maksimum Rata-Rata

Fisika :
1 Temperatur C
O

2 TDS mg/L
3 TSS mg/L
Kimia :
1 pH
2 Besi (Fe) mg/L
3 Mangan (Mn) mg/L
4 Barium (Ba) mg/L
5 Tembaga (Cu) mg/L
6 Seng (Zn) mg/L
Krom Heksavalen
7 mg/L
(Cr6+)
8 Krom Total (Cr) mg/L
9 Kadmium (Cd) mg/L
10 Raksa (Hg) mg/L
11 Timbal (Pb) mg/L
12 Stanum (Sn) mg/L
13 Arsen (As) mg/L
14 Selenium (Se) mg/L
15 Nikel (Ni) mg/L
16 Kobalt (Co) mg/L
17 Sianida (CN) mg/L
18 Sulfida (H2S) mg/L
19 Flourida (F) mg/L
20 Klorin Bebas (Cl2) mg/L
21 Amonia Bebas (NH3-N) mg/L
22 Nitrat (NO3-N) mg/L
23 Nitrit (NO2-N) mg/L
24 BOD 5 mg/L
25 COD mg/L
Senyawa Aktif Biru
26 mg/L
Metilen
27 Fenol mg/L
28 Minyak Nabati mg/L
28 Minyak Mineral mg/L
29 Minyak Mineral mg/L
30 Radioaktivitas

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara signifikan kualitas air,
flora, fauna serta kesehatan manusia yang tidak diatur pada table tersebut, sebutkan parameter-
parameter tersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang ditimbulkannya.

8
 3. Lampirkan hasil pengujian kualitas air limbah, dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terakhir
menggunakan laboratorium terakreditasi.

4. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi, jelaskan
karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau
informasi lain yang relevan dan dapat dipercaya.

e. Sistem Pengolahan Air Limbah

1. Lampirkan deskripsi dari system Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) termasuk uraian mengenai
teknologi pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya
2. Lampirkan diagram alir dan/ atau tata letak (lay out) system IPAL sampai dengan pembuangan air
limbah dari IPAL ke sumber air.
3. Jika terdapat lumpur/ padatan dan/ atau gas yang dihasilkan selama proses pengolahan, jelaskan
cara pengolahan limbah padat dan/ atau gas tersebut (Lampirkan).

f. Jelaskan system pembuangan air limbah, apakah bersifat intermiten atau musiman, dengan mengisi
table berikut:

Frekuensi Aliran
Nama Saluran Sumber Hari Bulan Debit Total Volume
No
Pembuangan Air Limbah per per Rata-Rata Maximum Maximum
Minggu Tahun Bulanan
Bulanan Harian Harian

VII. TITIK PEMBUANGAN

a. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah dan sebutkan lokasi
titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan table berikut:

Untuk tiap saluran pembuangan/ outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur

Lintang (S) Bujur (E)

No. titik Kedalaman Sumber Air
pembuangan Deraja (m) Penerima
Menit Detik Derajat Menit Detik
t
( ‘ ) ( “ ) ( O) ( ‘ ) ( “ )
( O)

b. Deskripsi sumber air penerima (badan air penerima air limbah)

Nama sumber air penerima : ………………………………………………………..……………...
Kondisi sumber air penerima:
……………………………………………………………………………………………………………….

9
 ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

c. Lampirkan hasil pengujian kualitas sumber air penerima pada titik upstream (sebelum bercampur air
limbah) dan titik downstream (setelah bercampur air limbah)

VIII. PENANGANAN KONDISI DARURAT

Lampirkan penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi:
a. Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat, termasuk
didalamnya struktur organisasi, peran dan tanggung jawab serta mekanisme pengambilan
keputusan.
b. Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian detail peralatan dan lokasi,
prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan sistem komunikasi.

10