Depok.

17 September 2019

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Walikota Depok
Sifat : Cq. Kepala DLHK
Lampiran : Jl. Raya Bogor Km 34.5
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Di –
Air Limbah ke Sumber Air Depok

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Rickiko selaku Direktur Rumah sakit Citra Arafiq yang

beralamat di Jl. Perindustrian No.53, Bakti Jaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok, Jawa Barat 16418 bertindak

untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Citra Arafiq dengan ini mengajukan permohonan

Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air untuk usaha/kegiatan Rumah Sakit di kota depok.

Sebagai bahan persyaratan, kami lampirkan :

1. Surat pernyataan
2. Fotokopi KTP
3. Formulir permohonan izin pembuangan air limbah ke sumber air
4. Foto copy dokumen perizinan yang telah dimiliki
5. Neraca Air
6. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair serta kualitas badan air penerima sebelum dan
setelah bercampur limbah cair yang buang, dengan waktu pengambilan paling lama 2
(dua) bulan dari sebelum tanggal surat permohonan ini.
7. Foto Flowmeter.
8. Deskripsi proses pengolahan limbah cair (IPAL)
9. Diagram alir dan/ atau lay out / tata letak IPAL
10. Lokasi Titik Penaatan, lengkap beserta saluran pembuangan dan badan air penerima
11. Uraian penanganan kondisi darurat

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PEMOHON
Depok,17 September 2019

(..........................................................)
Nama Lengkap, Tanda Tangan, Stempel

1
 SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. Rickiko

Jabatan : Direktur Rumah Sakit

Bertindak untuk dan atas nama : RSU Citra Arafiq

Nama perusahaan : PT Citra Arafiq Medika

Alamat : Jl. Perindustrian No.53, Bakti Jaya, Kec. Sukmajaya

Kota Depok, Jawa Barat 16418

No. Izin Operasional RS : 445.5/082/O.RS-DPMPTSP/VII/2018

Status : Rumah Sakit Umum Tipe C

Jenis Usaha : Kesehatan ” Rumah Sakit Swasta”

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan pengenceran air limbah ;

2. Tidak membuang air limbah hingga hasilnya sesuai dengan standard baku mutu yang
telah diterapkan sesuai peraturan perundang-undangan ;

3. Melaksanakan pengujian air limbah sesuai ketentuan perundanga-undangan ;

4. Sanggup dan bersedia melaksanakan penataan ruang terbuka hijau didalam lingkungan
usaha ;

5. Sanggup dan bersedia menjaga dan memelihara ketertiban, kebersihan dan keindahan
lingkungan usaha dan disekitarnya ;

6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan dari pihak warga mengenai pencemaran
lingkungan, kami akan menindak lanjutinya sesuai prosedur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan semata-mata dalam upaya
memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku serta tanggung jawab terhadap
lingkungan.

Depok,.................................... 2019

Materai Rp.
6.000

(..........................................................)
Nama Lengkap, Tanda Tangan, Stempel

2
 PENERIMAAN BERKAS PERMOHONAN IZIN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

Nama Usaha : Rumah Sakit Umum Citra Arafiq

Alamat : Jl. Perindustrian No.53, Bakti Jaya, Kec. Sukmajaya

Kota Depok, Jawa Barat 16418

Contact Person : Adhitya Raaj S

No Kelengkapan Berkas Checklist Verifikasi (diisi oleh verifikator)

1 Surat Permohonan Ada
2 Surat Pernyataan Ada
3 Formulir Isian Ada
4 Fotokopi Lampiran :
a. Izin Usaha (SIUP) Ada
b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Ada
c. Izin Gangguan (HO) Ada
d. Izin Lokasi Ada
e. Izin Pengambilan Air (SIPA)
f. Pengesahan Dokumen Amdal/ UKL- Ada
UPL/ SPPL
g. Izin Pembuangan Limbah Cair -
h. Izin Lainnya -
5 Lampiran Jenis dan Jumlah Bahan Baku
yang digunakan
6 Lampiran Neraca Air Ada
7 Lampiran Hasil Pengujian Air Limbah
8 Lampiran Hasil Pengujian Sumber Air
(Badan Air Penerima)
9 Lampiran Deskripsi Proses IPAL Ada
10 Lampiran Diagram Alir dan/ atau Lay Ada
Out/ Tata Letak IPAL
11 Lampiran Lokasi Titik Penaatan, beserta
saluran dan badan air penerima
12 Lampiran penanganan kondisi darurat Ada
13 Foto Flowmeter
14 Debit Air Limbah
15 KTP Pemilik/ Penanggung Jawab Ada

Penerima Berkas Verifikator Berkas

Nama : Nama :

TTD : TTD :

Tanggal : Tanggal :

3
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

X Baru Perpanjangan
I. DATA PEMOHON
Data Pemohon

Nama Perusahaan : PT Citra Arafiq Medika

Jenis Usaha / Kegiatan : Rumah Sakit Umum Citra Arafiq

Alamat : Jl. Perindustrian No.53, Bakti Jaya, Kec. Sukmajaya

Kota Depok, Jawa Barat 16418
Telepon : …………………………………………..................................................

Penanggung Jawab Usaha : Dr. Rickiko

Alamat : Apt Gadiing Nias Residences G/08/GA RT/RW 002/003 Kel.

Pegangsaan Dua Kec. Kelapa gading. Jakarta Utara
Kode Pos 14250

Penanggung Jawab Lingkungan : ...……………………………………......................................................

Jabatan : ……………………………………………………………………………...

Alamat : ...……………………………………......................................................

…………………………………………..………………..........................

……………………………………………... Kode Pos ………………

Telepon : …………………………………………..................................................

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana
tercantum di dalam formulir isian ini adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila
keterangan yang tertulis tidak benar.

……………….., ……..……………….. 2019

Materai 6000
TTD + Stempel

Nama Lengkap : ………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………..

4
II. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan fotocopi perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel dibawah:

No Nama Izin Nomor Pemberi Izin Masa Berlaku

0034/10-27/P DPMPTSP 31 Februari
1 Izin Usaha (SIUP)
M/II/2017 KOTA DEPOK 2022
Izin Mendirikan DPMPTSP
2 645.3/13788/IMB/DPMPTSP/2018
Bangunan (IMB) KOTA DEPOK
Izin Undang- Selama
503/078/Kpts/HO- DPMPTSP
3 Undang Gangguan menjalankan
DPMPTSP/I/2017 KOTA DEPOK
(HO) Usaha
Selama
Nomor Induk
4 9120306692548 OSS menjalankan
Berusaha
usaha
Selama
5 Izin Lokasi 9120306692548 OSS menjalankan
usaha
Izin Pengambilan
6 --
Air (SIPA)
Pengesahan
DPMPTSP
7 Dokumen Amdal/ 660-1/80/VII/BPMP2T/2016
KOTA DEPOK
UKL-UPL
Izin Pembuangan
8 -
Limbah Cair Lama
Dinas Bina
Petunjuk Teknis
Marga dan
9 Peil Banjir pada 611.13/41/DBMSDA/VII/2016
Sumber Daya
Rumah sakit
Air

III. INFORMASI PRODUKSI

a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan kapasitas produksi riil
sesuai dengan table dibawah :
Kapasitas Terpasang Kapasitas Riil
No Jenis Produk Nama Dagang
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 IPAL BIOMEDIK 20.000 liter 20000 Liter
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Proses Produksi: Batch Kontinyu Keduanya, Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
….

5
b. Lampirkan Uraian secara singkat dan jelas proses produksi serta neraca massa proses, dengan
menekankan penjelasan pada sumber air limbah, karakteristik dan kualitas air limbah yang
dihasilkan

c. Lampirkan jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan

IV. TENAGA KERJA DAN WAKTU OPERASIONAL KEGIATAN/ USAHA

Jumlah gelombang kerja (shift) per hari: Jumlah Total Tenaga Kerja: 100 ( Seratus )
3 ( Tiga) Shift Orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
Jam per Hari Hari per Bulan Bulan per Tahun Hari per Tahun
7 jam 26 hari 12 bulan 312 Hari

V. DATA AIR BAKU

a. Sumber Air Baku

Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilan sesuai table di bawah ini:

No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Satuan Keterangan

1 PDAM

b. Intake Air Baku

Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta
koordinat sesuai table dibawah ini:

Lintang (S) Bujur (E)

Nomor/ Nama Intake Sumber Air Baku
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik
( O) ( ‘ ) ( “ ) ( O) ( ‘ ) ( “ )

c. Penggunaan Air

Fasilitas Penggunaan Air (m3/Bulan) Air yang di-recycle (m3/Bulan)

1. Oprasional
- Tenaga Kerja
- Pasien
- Dapur,
- Kantin,
- Laundry
2. Utilitas
- ……………………
- ……………………
- ……………………

6
 3. Domestik
4. Lainnya
- ……………………
- ……………………
- ……………………
- ……………………
TOTAL

VI. DATA AIR LIMBAH

a. Lampirkan lay out industri/ usaha secara keseluruhan, beri tanda titik sumber air baku, proses
produksi air limbah, unit pengolahan air limbah, dan saluran pembuangan air limbah (outfall)

b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Neraca air harus
menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku, proses pengolahan air bersih,
pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air
limbah, system pengolahan air limbah dan saluran pembuangan.

c. Sumber Air Limbah

Jelaskan sumber air limbah berdasarkan uraian neraca air limbah diatas. Sebutkan jumlah air limbah
yang dihasilkan dari masing-masing sumber dan karakteristiknya. Karakteristik air limbah adalah sifat
fisika, kimia dan biologi air limbah yang dapat menyebabkan terjadinya pencemaran air jika tidak
diolah dengan baik. Jelaskan pula pada kolom keterangan , karakteristik alirannya apakah bersifat
kontinyu (terus-menerus) atau bersifat batch (tidak dihasilkan secara terus-menerus, hanya dibuang
pada waktu tertentu saja)

Volume Karakteristik Air Limbah

Sumber Air Limbah Keterangan
(m3/Bulan)
1. Produksi
- ……………………
- ……………………
- ……………………
2. Utilitas
- ……………………
- ……………………
- ……………………
3. Domestik
4. Lainnya
- ……………………
- ……………………
- ……………………
- ……………………
TOTAL

d. Karakteristik air limbah

1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakteristik air limbah yang dibuang. Data
yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang
sesuai tabel sebagai berikut:
No Parameter Satuan Baku Mutu Bulan I Bulan II Bulan III
Fisika :
1 Temperatur OC

2 TDS mg/L
3 TSS mg/L

7
 Kimia :
1 pH
2 Besi (Fe) mg/L
3 Mangan (Mn) mg/L
4 Barium (Ba) mg/L
5 Tembaga (Cu) mg/L
6 Seng (Zn) mg/L
Krom Heksavalen
7 mg/L
(Cr6+)
8 Krom Total (Cr) mg/L
9 Kadmium (Cd) mg/L
10 Raksa (Hg) mg/L
11 Timbal (Pb) mg/L
12 Stanum (Sn) mg/L
13 Arsen (As) mg/L
14 Selenium (Se) mg/L
15 Nikel (Ni) mg/L
16 Kobalt (Co) mg/L
17 Sianida (CN) mg/L
18 Sulfida (H2S) mg/L
19 Flourida (F) mg/L
20 Klorin Bebas (Cl2) mg/L
21 Amonia Bebas (NH3-N) mg/L
22 Nitrat (NO3-N) mg/L
23 Nitrit (NO2-N) mg/L
24 BOD 5 mg/L
25 COD mg/L
Senyawa Aktif Biru
26 mg/L
Metilen
27 Fenol mg/L
28 Minyak Nabati mg/L
28 Minyak Mineral mg/L
29 Minyak Mineral mg/L
30 Radioaktivitas

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara signifikan kualitas air,
flora, fauna serta kesehatan manusia yang tidak diatur pada table tersebut, sebutkan parameter-
parameter tersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang ditimbulkannya.

3. Lampirkan hasil pengujian kualitas air limbah, dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terakhir
menggunakan laboratorium terakreditasi.

4. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi, jelaskan
karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau
informasi lain yang relevan dan dapat dipercaya.

e. Sistem Pengolahan Air Limbah

1. Lampirkan deskripsi dari system Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) termasuk uraian
mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitas terpasang dan kapasitas
sebenarnya
2. Lampirkan diagram alir dan/ atau tata letak (lay out) system IPAL sampai dengan pembuangan
air limbah dari IPAL ke sumber air.
3. Jika terdapat lumpur/ padatan dan/ atau gas yang dihasilkan selama proses pengolahan,
jelaskan cara pengolahan limbah padat dan/ atau gas tersebut (Lampirkan).

f. Jelaskan system pembuangan air limbah, apakah bersifat intermiten atau musiman, dengan mengisi
table berikut:
8
 Frekuensi Aliran
Nama Saluran Sumber Hari Bulan Debit Total Volume
No
Pembuangan Air Limbah per per Rata-Rata Maximum Maximum
Minggu Tahun Bulanan
Bulanan Harian Harian

VII. TITIK PEMBUANGAN

a. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah dan sebutkan
lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan table berikut:

Untuk tiap saluran pembuangan/ outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur

Lintang (S) Bujur (E)

No. titik Kedalaman Sumber Air
pembuangan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Penerima
( O) ( ‘ ) ( “ ) ( O) ( ‘ ) ( “ )

b. Deskripsi sumber air penerima (badan air penerima air limbah)

Nama sumber air penerima : ………………………………………………………..……………...
Kondisi sumber air penerima :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

c. Lampirkan hasil pengujian kualitas sumber air penerima pada titik upstream (sebelum bercampur
air limbah) dan titik downstream (setelah bercampur air limbah)

VIII. PENANGANAN KONDISI DARURAT

Lampirkan penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi:
a. Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat, termasuk
didalamnya struktur organisasi, peran dan tanggung jawab serta mekanisme pengambilan
keputusan.
b. Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian detail peralatan dan
lokasi, prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan sistem komunikasi.

9
10