LEMBAR EVALUASI PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN

DALAM RANGKA PMDN DALAM SATU WILAYAH PROVINSI

a) Data Permohonan
1. Nama Perusahaan : PT Wira Bangunartha Persada
2. Jenis Permohonan : SIPB
3. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kemiri No 50 B Sidoarjo
4. Nomor Permohonan : I-202305241753176062912
5. Tanggal Pengajuan : 24 Mei 2023
6. Golongan : Batuan
7. Komoditas : Tanah Urug
8. Luas Wilayah : 39,46 Hektar
9. Lokasi : Desa Tamansari dan Sekarkare,
Kecamatan Dringu, Kabupaten Probolinggo
10. Kode WIUP : 2235135192023101
11. NIB : 9120307202273
12. KBLI : 08105-Penggalian Tanah dan Tanah Liat
13. Status Permodalan : PMDN
14. NPWP Perusahaan : 66.146.407.3-609.000

b) Susunan Pengurus Perusahaan

Nama Jabatan NPWP
Windhu Bagus Prakoso, Direktur Utama 81.619.518.4-625.000
S.H., M.Kn
Lailatul Muniroh Direktur 90.496.293.3-617.000
Citra Swastika Komisaris Utama 74.703.555.8-602.000
Ir. Winarko Komisaris 35.170.510.8.617.000

c) Susunan Pemegang Saham

Pemegang Saham Nilai saham Asal Negara
Windhu Bagus Prakoso, 14,8% Indonesia
S.H., M.Kn
Lailatul Muniroh 14,8% Indonesia
Citra Swastika 51,2% Indonesia
Ir. Winarko 19,2% Indonesia
d) Kesesuaian Persyaratan
No. Persyaratan Kriteria Evaluasi Sesuai/ Keterangan
Tidak*
1. Surat Sesuai Permohonan dengan
Permohonan Nomor Referensi  I-
202305241753176062
912Tanggal 24 Mei
2023
2. Data Alamat Data sesuai yang Sesuai Jl. Raya Kemiri No.50
dan Email tercantum dalam NIB B Sidoarjo,
Desa/Kelurahan
Kemiri, Kec. Sidoarjo,
Kab. Sidoarjo
Email :
wirabangunarthapersa
da@gmail.com
3. Detail struktur Perlu dilengkapi data Lengkap
pemegang direksi dan komisaris dan Benar
saham serta NPWP dari
perusahaan masing-masing
tambang perusahaan serta Surat
sampai dengan pernyataan (asli) dari
Beneficial direktur perusahaan
Owner pemohon perizinan
(Penerima bahwa data-data
Manfaat beneficial ownership
terakhir) (BO) / penerima
manfaat akhir yang
disampaikan adalah
Catatan: Sesuai benar
format dalam
laman
minerba.esdm.g
o.id
Kelengkapan : - Pindai (scan) dokumen Sesuai
NPWP/Tax ID
- Surat pernyataan Sesuai
ditandatangani oleh
Direksi di atas materai
dan cap badan usaha

- Pindai (scan) dokumen Sesuai

KTP

- Pindai (scan) NIB Sesuai

- Pindai (scan) KBLI Sesuai

- Pindai (scan) Akta Sesuai

Pendirian dan Akta
Perubahan serta
Pengesahan
Kemenkum HAM
- Kesesuaian maksud Sesuai
dan tujuan BO
4. Surat Sesuai
No. Persyaratan Kriteria Evaluasi Sesuai/ Keterangan
Tidak*
pernyataan
bermaterai
untuk mematuhi
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan di
bidang
perlindungan
dan
pengelolaan
lingkungan
hidup.
5. Salinan Sesuai
kontrak/perjanjia
n pelaksanaan
proyek
pembangunan
yang dibiayai
oleh pemerintah
pusat/pemerinta
h daerah
Catatan: bagi
permohonan
SIPB untuk
keperluan
tertentu
6. Pernyataan Sesuai
untuk tidak
Menggunakan
bahan peledak
dalam kegiatan
usaha
penambangan
7. Laporan Sesuai Diaudit oleh Rudy
Keuangan 1 Hedianton S. Ak. CPA
(satu) tahun dengan Nomor
terakhir yang 0008/5.1047/AU.2/05/1
telah diaudit 166/0/II/2023 pada
oleh akuntan tanggal 24 Februari
publik 2023
8. Bukti Salinan WIUP dan Bukti Sesuai Salinan WIUP Ada
penempatan Penyetoran Jaminan Nomor :
jaminan Kesungguhan wajib ada 545/2/124.2/WIUP/202
kesungguhan dan sesuai 3
pelaksanaan Tanggal : 10 Mei 2023
eksplorasi dan
salinan surat
persetujuan
WIUP
7. Bukti Kode Billing dan Nomor Sesuai Kode Billing:
pembayaran Referensi Pembayaran 820230509665241
biaya sesuai Tanggal Biling: 9 Mei
pencadangan 2023
wilayah dan
Penerbitan Peta No Ref Cetak
No. Persyaratan Kriteria Evaluasi Sesuai/ Keterangan
Tidak*
Peta:19101000021220
23
Tanggal : 9 Mei 2023

e) Hasil Evaluasi
Rekomendasi

Permohonan Surat Ijin Penmabangan Diterima

Batuan

Catatan hasil evaluasi Berdasarkan hasil evaluasi,permohonan Surat

Izin Penmabangan Batuan komoditas Tanah
Urug dengan Nomor Referensi I-
202305241753176062912 Tanggal 24 Mei
2023 Diterima karena persyaratan lengkap dan
benar.

Surabaya, 25 Mei 2023 .

Evaluator Sub-Koordinator Sub-Substansi

Analis Kebijakan Ahli Muda

Dyah Arum N.,ST Pujangkoro Bayu M., S.T.

124 15021994 022020 4786 19830107 201101 1 009

Mengetahui
Kepala Bidang Pertambangan

Drs. DIDIK AGUS WIJANARKO, M.M.T.

19650902 199003 1 007