LAMPIRAN 10A

FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN EKSPLORASI

IUP DAN IUPK MINERAL LOGAM

(Kop Surat)
_______________________________________________________________________________
Nomor : 2017
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Persetujuan Laporan Akhir Eksplorasi
PT ….

Yang terhormat,
Presiden Direktur/Direktur PT …..
(alamat)

Menindaklanjuti surat Saudara nomor …. tanggal …. perihal …., bersama

ini disampaikan bahwa berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana terlampir,
Laporan Akhir Eksplorasi PT …. dapat disetujui dengan pokok-pokok hasil
evaluasi sebagai berikut:
1. Lokasi dan luasan
2. Biaya eksplorasi
3. Estimasi sumber daya
Atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur …./Kepala Dinas ESDM Provinsi ….,

………
NIP.
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas ESDM Provinsi ….
 Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :

HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Sistematika dan Tata cara  memadai
Pelaporan  kurang memadai
 tidak memadai
2. Pelaporan ditulis dan  memadai
ditandatangani oleh Competent  kurang memadai
Person  tidak memadai

3. Lampiran-lampiran yang
melengkapi laporan
a. SK tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
b. Peta lokasi  lengkap
 tidak lengkap
c. Peta daerah prospek  lengkap
 tidak lengkap
d. Peta geologi  lengkap
 tidak lengkap
e. Peta topografi  lengkap
 tidak lengkap
f. data lain-lain  lengkap
 tidak lengkap

B. Evaluasi terhadap Ringkasan di Laporan

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 2 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN
Uraian singkat dari kesimpulan  memadai
masing-masing bab  kurang memadai
 tidak memadai

C. Evaluasi terhadap Bab Pendahuluan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas  lengkap
perusahaan  tidak lengkap

b. Informasi umum tentang  lengkap

wilayah kajian dan komoditi  tidak lengkap
yang diselidiki
c. Informasi tentang perizinan
 SK Tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
 Izin kerja/memasuki  lengkap
wilayah hutan  tidak lengkap
 dan lain-lain  lengkap
 tidak lengkap
2. Maksud dan Tujuan
a. Uraian tentang maksud dan  memadai
tujuan kegiatan eksplorasi  kurang memadai
 tidak memadai
b. Penjelasan jenis komoditi  memadai
utama dan komoditi  kurang memadai
ikutannya yang mungkin  tidak memadai
diperoleh.
3. Lokasi Daerah Penyelidikan
a. Lokasi daerah secara  memadai
administratif dan geografis.  kurang memadai
 tidak memadai
b. Batas koordinat dan luasan  memadai
wilayah konsesi (izin).  kurang memadai
 tidak memadai
c. Penjelasan kesampaian  memadai
(aksesbilitas) daerah dan  kurang memadai
deskripsi kondisi jalur  tidak memadai
transportasinya.

4. Keadaan Lingkungan

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 3 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN
a. Informasi tentang kondisi  lengkap
perekonomian masyarakat di  tidak lengkap
sekitar wilayah penyelidikan
b. Informasi tentang tata guna  lengkap
lahan di wilayah konsesi dan  tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta rupa bumi terbaru dan
dilakukan pemutakhiran
dengan kondisi terkini
c. Informasi tentang status  lengkap
lahan di wilayah konsesi dan  tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta status lahan yang
diterbitkan oleh instansi
yang berwenang
d. Informasi tentang rona  lengkap
lingkungan awal (iklim,  tidak lengkap
vegetasi, jenis hewan,
ekologi) di wilayah konsesi
dan sekitarnya.
5. Waktu Pelaksanaan  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
6. Metoda  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai

7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim  memadai
pelaksana yang dilengkapi  kurang memadai
dengan kualifikasinya  tidak memadai

b. Uraian tentang kontraktor-  memadai

kontraktor pelaksana yang  kurang memadai
dilengkapi dengan kualifikasi  tidak memadai
ringkas
c. Uraian tentang konsultan-  memadai
konsultan yang terlibat yang  kurang memadai
dilengkapi dengan kualifikasi  tidak memadai
ringkas.
8. Peralatan

D. Evaluasi terhadap Bab Geologi di Laporan

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 4 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi  memadai
regional meliputi geomorfologi,  kurang memadai
litologi, struktur geologi,  tidak memadai
alterasi dan mineralisasi.
2. Penyelidik dan Hasil Penyelidik
Terdahulu
Uraian tentang penyelidikan  memadai
geologi, geofisika, geokimia atau  kurang memadai
metoda lain yang pernah  tidak memadai
dilakukan di daerah tersebut,
baik oleh instansi/organisasi
yang sama atau pihak lain.

E. Evaluasi terhadap Bab Kegiatan Penyelidikan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Penyelidikan sebelum lapangan  memadai

 kurang memadai
Uraian tentang peta dasar dan
 tidak memadai
skalanya yang digunakan untuk
kegiatan lapangan (peta
topografi dan/atau peta geologi)
dan data penginderaan jauh.
2. Penyelidikan Lapangan
a. Pemetaan Geologi
 Uraian tentang jenis kegiatan  memadai
(regional dan detil), metoda  kurang memadai
dan skala kegiatan, luas  tidak memadai
daerah pengamatan, lintasan
pemetaan, prosedur
pengamatan dan deskripsi
singkapan
 Uraian tentang metoda dan  memadai
lokasi pengambilan conto  kurang memadai
batuan.  tidak memadai

b. Pengukuran Topografi
 Uraian tentang metoda yang  memadai
dilakukan, skala, dan luasan  kurang memadai
daerah yang diteliti  tidak memadai

c. Penyelidikan Geokimia
 Uraian tentang metoda yang  memadai
digunakan dan sasaran yang  kurang memadai
 tidak memadai

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 5 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN
diterapkan beserta
prosedurnya.

 Uraian tentang blok  memadai

penyelidikan  kurang memadai
 tidak memadai
d. Penyelidikan Geofisika
 Uraian tentang metoda,  memadai
lokasi dan luas daerah  kurang memadai
penelitian  tidak memadai

 Uraian tentang kerapatan  memadai

titik pengamatan dan  kurang memadai
panjang lintasan  tidak memadai

e. Pengeboran, Sumur Uji dan

Parit Uji
 Uraian tentang metoda yang  memadai
digunakan, pola dan spasi  kurang memadai
 tidak memadai

 Uraian tentang metoda dan  memadai

jumlah conto  kurang memadai
 tidak memadai
f. Lingkungan dan Keselamatan  memadai
Pertambangan  kurang memadai
 tidak memadai

g. Penyelidikan Lain *) (geoteknik,  memadai

hidrologi dan hidrogeologi dan  kurang memadai
lain-lain)  tidak memadai

3. Penyelidikan Laboratorium
a. Analisis Kimia  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
b. Analisis Fisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
4. Pengolahan Data
a. Pengolahan Data Geologi  memadai
(Permukaan dan Pengeboran)  kurang memadai
 tidak memadai
b. Pengolahan Data Geofisika,  memadai
Geokimia, Mineral Berat  kurang memadai
 tidak memadai

F. Evaluasi terhadap Bab Hasil Penyelidikan di Laporan

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 6 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Geologi **)
Uraian mengenai karakteristik  memadai
litologi, struktur geologi,  kurang memadai
alterasi, dan mineralogi  tidak memadai

2. Geokimia **)
 Penjelasan mengenai  memadai
keterdapatan dan pola  kurang memadai
anomali masing-masing  tidak memadai
unsur
 Penjelasan daerah anomali  memadai
kaitannya dengan keadaan  kurang memadai
geologi dan pemineralan.  tidak memadai

3. Geofisika **)
 Penjelasan tentang  memadai
pengolahan data yang  kurang memadai
digunakan dan asumsi yang  tidak memadai
dibuat untuk menentukan
anomali

 Penjelasan mengenai  memadai

interpretasi geologi dan  kurang memadai
pemineralan yang digunakan  tidak memadai
untuk mengontrol anomali
geofisika.
4. Pengeboran **)
Penjelasan mengenai geologi  memadai
dan pemineralan untuk  kurang memadai
menggambarkan bentuk tubuh  tidak memadai
bijih dan kemenerusannya di
bawah permukaan.
5. Karakteristik Bahan Galian **)
 Penjelasan mengenai  memadai
keadaan  kurang memadai
endapan/pemineralan seperti  tidak memadai
tipe endapan, jurus dan
kemiringan tubuh bijih,
sebaran atau
kemenerusannya (continuity),
bentuknya, dan ukurannya

 Uraian tentang sebaran bijih,  memadai

kadar atau kualitasnya yang  kurang memadai
didasarkan pada data loging  tidak memadai
lubang bor dan informasi
contoh lain yang digunakan

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 7 dari ….

 OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN
dalam penafsiran sebaran
bahan galian.

6. Pemodelan dan Estimasi

Sumber Daya **)
 Prosedur pemodelan sumber  memadai
daya yang dilakukan  kurang memadai
mencakup proses akuisisi,  tidak memadai
penyusunan database,
verifikasi dan validasi data,
QA/QC, penetapan batas-
batas pemodelan, penetapan
domain atau zonasi
mineralisasi, analisis
stasistik data, penetapan
kadar batas, serta parameter
lain yang relevan. Estimasi
disertai dengan pernyataan
Competent Person

 Perangkat lunak yang  memadai

digunakan.  kurang memadai
 tidak memadai

7. Penyelidikan Lain *)  memadai

 kurang memadai
 tidak memadai

G. Evaluasi terhadap Bab Kesimpulan di Laporan

HASIL
OBJEK EVALUASI PENJELASAN
EVALUASI
1. Kesimpulan  lengkap
 tidak lengkap

2. Program Kerja Lanjutan  lengkap

 tidak lengkap

Sumber Daya PT …. mengikuti SNI ***)….sebagai berikut:

Unsur 1 Unsur 2
Blok/Prospe Tonnase Competent
Sumber Daya
k (ton) Person
Kadar Logam Kadar Logam

 Terukur
 Tertunjuk
 Tereka

Total

Keterangan:

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 8 dari ….

memadai : metode yang digunakan tepat, data pendukung sangat lengkap dan
akurat.
kurang memadai : metode yang digunakan tepat, data pendukung kurang lengkap.
tidak memadai : metode yang digunakan tidak tepat, data pendukung tidak lengkap.

Keputusan Hasil Evaluasi : Disetujui/Tidak Disetujui.

Catatan :

Pemeriksa 1, Pemeriksa 2, Pemeriksa 3,

……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Evaluator Kasi Pengawasan Penyelidikan Kasubdit Pengawasan Usaha
Umum dan Eksplorasi Mineral Eksplorasi Mineral

Catatan : Evaluasi disesuaikan dengan hasil kegiatan eksplorasi dan jenis komoditas.
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.

Pesetujuan Laporan Akhir Eksplorasi PT ……… Halaman 9 dari ….