LAMPIRAN 12A

FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN STUDI KELAYAKAN

UNTUK IUP DAN IUPK MINERAL LOGAM

(KOP SURAT)
_____________________________________________________________________________
Nomor : 2017
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT ….

Yang terhormat,
Presiden Direktur/Direktur PT …..
(alamat)

Mengacu pada hasil evaluasi tekno-ekonomi yang telah dilakukan

terhadap dokumen Studi Kelayakan PT …., bersama ini disampaikan bahwa
dokumen studi kelayakan penambangan …. di Wilayah …. seluas …. ha di
Kabupaten …., Provinsi …. dapat diterima secara teknis dan ekonomis.
Berkaitan dengan hal tersebut, Saudara diminta untuk menyampaikan
perkembangan pengusahaan pertambangan PT …. kepada Pemerintah Daerah
dan instansi-instansi terkait lainnya untuk dapat diketahui dan ikut
berpartisipasi dalam memberikan dukungan atas kegiatan-kegiatan selanjutnya
yang akan dilakukan PT ….
Selanjutnya persetujuan akhir kelayakan usaha penambangan …. PT ….
akan diberikan setelah perusahaan melengkapi dan menyampaikan persyaratan
berikut:
1. Izin lingkungan dari instansi yang berwenang; dan
2. Lima eksamplar laporan final studi kelayakan yang telah diperbaiki + copy
dalam bentuk keping cakram (CD).

Atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur…./Kepala Dinas ESDM

Provinsi ….,

……..
NIP. ….
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.
3. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
4. Kepala Dinas ESDM Provinsi ….
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN STUDI KELAYAKAN PERUSAHAAN
PT ….

1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan/Perjanjian :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :

HASIL
No ASPEK YANG DIEVALUASI & KETERANGAN / PENJELASAN
EVALUASI
1. Pemenuhan Syarat Administrasi
1. Penyusunan Laporan Studi Kelayakan sesuai dengan Keputusan Memadai/
Menteri ESDM No. 1453.K/29/MEM/2000 Tidak
2. Pemenuhan Persyaratan Administrasi memadai *)
2. Pemenuhan Format dan Kelengkapan Laporan
1. Format Penulisan Laporan Memadai/
2. Editorial Penulisan Laporan
Tidak
3. Format Lampiran-Lampiran Peta memadai *)
3. Aspek Geologi dan Keadaan Endapan
Rangkuman kegiatan eksplorasi yang meliputi:
1. Geologi lokal yang terdiri dari:
a. Litologi dan stratigrafi
b. Struktur geologi Memadai/
c. Alterasi Tidak
d. Mineralisasi dan/atau bentuk dan penyebaran endapan memadai *)
2. Mineral ikutan, kadar rendah, dan bahan galian lain
3. Rencana Eksplorasi Pengembangan

4. Aspek Sumber Daya dan Cadangan

Rangkuman estimasi sumber daya dan cadangan yang meliputi:
1. Parameter estimasi sumber daya
2. Tabulasi hasil estimasi sumber daya
Memadai/
3. Nama dan nomor registrasi orang kompeten estimasi sumber daya
Tidak
4. Parameter estimasi cadangan
memadai *)
5. Tabulasi hasil estimasi cadangan
6. Nama dan nomor registrasi orang kompeten estimasi cadangan

5. Aspek Geoteknik
Rangkuman hasil kajian geoteknik yang meliputi:
1. Jenis, jumlah dan sebaran data Memadai/
2. Hasil kajian geoteknik Tidak
3. Rekomendasi yang terdiri dari: memadai *)
a. Rekomendasi penggalian dan penggaruan

LAMPIRAN PERSETUJUAN LAPORAN STUDI KELAYAKAN PT …. 1

 b. Rekomendasi penyanggaan, dimensi front produksi (lombong),
dimensi crown pillar (jika menggunakan sistem tambang bawah
tanah)
c. Rekomendasi geometri lereng
d. Rekomendasi pemantauan geoteknik

6. Aspek Hidrologi dan Hidrogeologi

Rangkuman hasil kajian hidrologi dan hidrogeologi yang meliputi:
1. Jenis, jumlah dan sebaran data
2. Hasil kajian hidrologi dan hidrogeologi
Memadai/
3. Rekomendasi yang terdiri dari:
Tidak
a. Rencana penyaliran tambang (dimensi sump, dimensi ditch,
memadai *)
horizontal/vertical drain, dimensi settling pond)
b. Kebutuhan pompa

7. Aspek Penambangan
Rangkuman rencana penambangan yang meliputi:
1. Sistem/metoda penambangan
2. Nama, luas, lokasi pit
Memadai/
3. Rencana produksi per pit
Tidak
4. Peralatan tambang
memadai *)
5. Jadwal rencana produksi penambangan sampai akhir tambang
6. Geometri peledakan dan kebutuhan bahan peledak

8. Aspek Pengolahan dan Pemurnian

Rangkuman rencana pengolahan dan pemurnian yang meliputi:
1. Metoda atau tata cara pengolahan
2. Lokasi pabrik pengolahan
Memadai/
3. Peralatan pengolahan
Tidak
4. Rencana produksi pengolahan
memadai *)
5. Rencana penanganan tailing dan mineral ikutan
6. Rencana pengangkutan hasil pengolahan

10. Aspek Lingkungan

Rangkuman rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang
meliputi:
1. Dampak kegiatan
2. Rencana pengelolaan lingkungan
Memadai/
3. Rencana pemantauan lingkungan
Tidak
4. Rencana reklamasi 5 tahun pertama
memadai *)
5. Rencana pasca tambang:
a. Jadwal pelaksanaan pascatambang
b. Rencana biaya pascatambang

11. Aspek Keselamatan Pertambangan

Rangkuman aspek keselamatan pertambangan yang meliputi:
1. Program keselamatan, kesehatan, lingkungan kerja Memadai/
2. Program keselamatan operasi Tidak
3. Peralatan keselamatan pertambangan memadai *)

12. Aspek Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat

No. Nama Evaluator Aspek Tanda Tangan

LAMPIRAN PERSETUJUAN LAPORAN STUDI KELAYAKAN PT …. 2

 Rangkuman aspek pengembangan dan pemberdayaan masyarakat yang
Memadai/
meliputi:
Tidak
1. Program pengembangan dan pemberdayaan masyarakat
memadai *)
2. Rencana biaya
13. Aspek Tenaga Kerja
Rangkuman aspek tenaga kerja yang meliputi:
Memadai/
1. Struktur organisasi tenaga kerja
Tidak
2. Program penggunaan tenaga kerja (TKI dan TKA)
memadai *)
3. Rencana pengembangan tenaga kerja
14. Aspek Pemasaran
Rangkuman rencana pemasaran yang meliputi:
1. Jenis dan jumlah produk Memadai/
2. Dasar penentuan asumsi harga Tidak
3. Prospek pemasaran memadai *)

15. Aspek Investasi dan Analisis Kelayakan

Rangkuman aspek investasi dan analisis kelayakan yang meliputi:
1. Parameter analisis keekonomian
2. Investasi yang terdiri dari:
a. Modal tetap
b. Modal kerja
c. Sumber dana
Memadai/
3. Biaya Produksi
Tidak
4. Analisis kelayakan yang terdiri dari:
memadai *)
a. Nilai Net Present Value (NPV),
b. Internal Rate of Return (IRR)
c. Pay Back Period (PBP)
4. Analisa kepekaan dan resiko (sensitivity)
5. Penerimaan Negara

16. Kesimpulan
Memadai/
Aspek Geologi dan Keadaan Endapan
Tidak Memadai *)
Memadai/
Aspek Sumber Daya dan Cadangan
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Geoteknik
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Hidrologi dan Hidrogeologi
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Penambangan
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Pengolahan dan Pemurnian
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Lingkungan
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Keselamatan Pertambangan
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Tenaga Kerja
Tidak memadai *)
Memadai/
Aspek Pemasaran
Tidak memadai *)

LAMPIRAN PERSETUJUAN LAPORAN STUDI KELAYAKAN PT …. 3

 Memadai/
Aspek Investasi dan Analisis Kelayakan
Tidak memadai *)
17. Keputusan Hasil Evaluasi
Disetujui / Tidak Disetujui *)
18. Saran Tindak Lanjut Evaluasi
-

1. Kasubdit/Kabid Koordinator Tim

2. Kasi/Kasubid Ketua Tim
3. Geologi serta Sumber Daya dan Cadangan
4. Geoteknik
5. Aspek Hidrologi dan Hidrogeologi
6. Aspek Penambangan
7. Aspek Pengolahan dan Pemurnian
8. Aspek Lingkungan
9. Aspek Keselamatan Pertambangan
Aspek Pengembangan dan Pemberdayaan
10.
Masyarakat
11. Aspek Tenaga Kerja
12. Aspek Pemasaran
13. Aspek Investasi dan Analisis Kelayakan

Menyetujui,
Direktur (Eselon II Ditjen
Minerba)/Kepala Dinas …. Provinsi....

…………
NIP.

*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN PERSETUJUAN LAPORAN STUDI KELAYAKAN PT …. 4