- 1879 -

XXIC. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS

BATUAN

A. Format Surat Persetujuan

Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP
batuan PT ...

Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

Menindaklanjuti surat Saudara nomor …. tanggal …. perihal …., bersama

ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana terlampir,
Laporan Akhir Eksplorasi PT … dapat disetujui dengan pokok-pokok hasil
evaluasi sebagai berikut:
1. Lokasi … dan luasan …
2. Estimasi sumber daya …
Atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur.../Kepala Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM.…
(…)

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
 1880

B. Lampiran Surat

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

HASIL EVALUASI LAPORAN AKHIR EKSPLORASI IUP BATUAN

PT ...

DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :

HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Sistematika dan Tata cara  sesuai
Pelaporan  tidak sesuai

2. Pelaporan ditulis dan  sesuai

ditandatangani oleh Competent  tidak sesuai
Person
3. Lampiran-lampiran yang
melengkapi laporan
a. SK tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
b. Peta lokasi  lengkap
 tidak lengkap
c. Peta daerah prospek  lengkap
 tidak lengkap
d. Peta geologi  lengkap
 tidak lengkap
e. Peta topografi  lengkap
 tidak lengkap
f. data lain-lain  lengkap
 tidak lengkap
 1881

B. Evaluasi terhadap Bab Pendahuluan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas  lengkap
perusahaan  tidak lengkap

b. Informasi umum tentang  lengkap

wilayah kajian dan komoditi  tidak lengkap
yang diselidiki
c. Informasi tentang perizinan
 SK Tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
 Izin kerja/memasuki  lengkap
wilayah hutan  tidak lengkap
 dan lain-lain  lengkap
 tidak lengkap
2. Maksud dan Tujuan
a. Uraian tentang maksud dan  memadai
tujuan kegiatan eksplorasi  kurang memadai
 tidak memadai
b. Penjelasan jenis komoditi  memadai
utama dan komoditi  kurang memadai
ikutannya yang mungkin  tidak memadai
diperoleh.
3. Lokasi Daerah Penyelidikan
a. Lokasi daerah secara  lengkap
administratif dan geografis.  tidak lengkap

b. Batas koordinat dan luasan  lengkap

wilayah konsesi (izin).  tidak lengkap

c. Penjelasan kesampaian  memadai

(aksesbilitas) daerah dan  kurang memadai
deskripsi kondisi jalur  tidak memadai
transportasinya.

4. Keadaan Umum Lingkungan

a. Informasi tentang kondisi  lengkap
perekonomian masyarakat di  tidak lengkap
sekitar wilayah penyelidikan
b. Informasi tentang tata guna  lengkap
lahan di wilayah konsesi dan  tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta rupa bumi terbaru dan
dilakukan pemutakhiran
dengan kondisi terkini
 1882

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

c. Informasi tentang status  lengkap
lahan di wilayah konsesi dan  tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta status lahan yang
diterbitkan oleh instansi
yang berwenang
5. Waktu Pelaksanaan  dijelaskan
 tidak dijelaskan

6. Metoda dan Peralatan  dijelaskan

 tidak dijelaskan

7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim  dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi  tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor-  dijelaskan
kontraktor pelaksana yang  tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan-  dijelaskan
konsultan yang terlibat yang  tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas.

C. Evaluasi terhadap Bab Geologi di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi  lengkap
regional meliputi geomorfologi,  tidak lengkap
litologi dan struktur geologi
2. Penyelidik dan Hasil  dijelaskan
Penyelidikan Terdahulu*  tidak dijelaskan
Uraian tentang penyelidikan
geologi, geokimia, atau metoda
lain yang pernah dilakukan di
daerah tersebut, baik oleh
instansi/organisasi yang sama
atau pihak lain.

D. Evaluasi terhadap Bab Kegiatan Penyelidikan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Penyelidikan sebelum lapangan  memadai

 kurang memadai
Uraian tentang peta dasar dan
 tidak memadai
skalanya yang digunakan untuk
kegiatan lapangan (peta
 1883

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

topografi dan/atau peta
geologi).
2. Penyelidikan Lapangan
a. Pemetaan Geologi
 Uraian tentang jenis kegiatan  memadai
(regional dan detil), metoda  kurang memadai
dan skala kegiatan, luas  tidak memadai
daerah pengamatan, lintasan
pemetaan dan deskripsi
singkapan
 Uraian tentang metoda dan  memadai
lokasi pengambilan conto  kurang memadai
batuan.  tidak memadai

b. Pemetaan Topografi/Batimetri
Uraian tentang metoda yang  memadai
dilakukan, skala, dan luasan  kurang memadai
daerah yang diteliti  tidak memadai
c. Penyelidikan Lainnya**  memadai
(geoteknik, hidrologi dan  kurang memadai
hidrogeologi dan lain-lain)  tidak memadai

3. Penyelidikan Laboratorium
Analisis Fisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai

E. Evaluasi terhadap Bab Hasil Penyelidikan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Geologi***)
Uraian mengenai karakteristik  memadai
litologi dan struktur geologi  kurang memadai
 tidak memadai

2. Topografi/Batimetri***)
Penjelasan tentang pengolahan  memadai
data yang digunakan  kurang memadai
 tidak memadai
3. Penyelidikan Lainnya***)  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
4. Estimasi Sumber Daya***)
 Metoda dan parameter  memadai
estimasi  kurang memadai
 tidak memadai
 Perangkat lunak yang  memadai
digunakan.  kurang memadai
 tidak memadai
 - 1884 -

F. Evaluasi terhadap Bab Keuangan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Biaya Langsung  telah diaudit

 belum diaudit
2. Biaya Tidak Langsung  telah diaudit
 belum diaudit

G. Evaluasi terhadap Bab Kesimpulan di Laporan

OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

3. Kesimpulan  lengkap
 tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan  lengkap
 tidak lengkap

Sumber Daya PT … mengikuti SNI ***) … sebagai berikut:

Sumber Daya

Nama Tereka Tertunjuk Terukur

No. Blok/ Luas (Ha)
Prospek Competent Person*
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)

1
N
Total
 - 1885 -

Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.

Keputusan Hasil Evaluasi : Disetujui/Tidak Disetujui.

Catatan:

Pemeriksa 1, Pemeriksa 2, Pemeriksa 3,

……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Evaluator Pejabat Eselon 4 yang berwenang mengevaluasi Pejabat Eselon 3 yang berwenang mengevaluasi
laporan eksplorasi laporan eksplorasi

Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada