FORM EVALUASI

LAPORAN PELAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Pemrakarsa : PT. LAJUPERDANA INDAH

Jenis Usaha : Perkebunan Tebu dan Pabrik Gula
Periode : Semester 2 Tahun 2020

Kesesuaian
No. Komponen Evaluasi Keterangan Saran
Ya Tidak
A. Sistematika Pelaporan
1. Format Laporan :
a. Kata Pengantar 
b. Daftar Isi 
c. Daftar Gambar 
d. Daftar Tabel 
e. Daftar Lampiran 
f. Bab I Pendahuluan
1.1. Identitas Perusahaan 
1.2. Lokasi Usaha/Kegiatan 
1.3. Deskripsi Kegiatan 
1.4. Perkembangan Lingkungan Sekitar 
g. Bab II Pelaksanaan dan Evaluasi
2.1. Pelaksanaan 
2.1.1. Pelaksanaan RKL 
2.1.2. Pelaksanaan RPL 
2.2. Evaluasi 
2.2.1. Evaluasi Kecenderungan 
2.2.2. Evaluasi Tingkat Kritis 
2.2.3. Evaluasi Tingkat Penaatan 
h. Bab III Kesimpulan 
i. Daftar Pustaka 
j. Lampiran 
2. Kelengkapan Lainnya :
a. Surat Pengantar 
b. Hardcopy laporan sebanyak 2 
rangkap
c. Softcopy laporan 
B. Isi Laporan :
1. Kata Pengantar ditandatangani oleh yang 
berwenang;
2. Daftar Isi sesuai dengan isi laporan 
3. Daftar Gambar sesuai dengan isi laporan 
4. Daftar Tabel sesuai dengan isi laporan 
5. Daftar Lampiran sesuai dengan isi laporan 
6. Bab I Pendahuluan :
a. Identitas Perusahaan, apakah  6.a Identitas
diberikan informasi secara lengkap Perusahaan
dan jelas termasuk informasi sudah
dokumen perizinan? lengkap
b. Lokasi Usaha/Kegiatan, apakah  namun tidak
diberikan informasi secara lengkap dicantumka
dan jelas tentang lokasi n informasi
usaha/kegiatan sesuai dengan dokumen
dokumen perizinan, termasuk peta perizinan.
lokasi usaha/kegiatan?
c. Deskripsi Kegiatan, apakah diberikan 
 uraian rinci mengenai kegiatan yang
dilaksanakan, termasuk bagan alir
proses produksi, neraca
kesetimbangan bahan dan informasi-
informasi lain yang mendukung
deskripsi kegiatan (daftar tenaga
kerja, daftar peralatan dan bahan,
foto-foto proses produksi dll)?
d. Perkembangan Lingkungan Sekitar,  6.d Tidak
apakah diberikan informasi lengkap disertai peta
dan jelas tentang perkembangan perkembang
lingkungan sekitar lokasi an dan foto-
usaha/kegiatan misalnya adanya foto
usaha/kegiatan baru yang berdekatan perkembang
(pertambangan, perkebunan, rumah an lokasi.
sakit dll)?apakah disertai dengan peta
perkembangan lokasi dan foto-foto
perkembangan lokasi?
7. Bab II Pelaksanaan dan Evaluasi
a. Pelaksanaan RKL dan RPL, apakah 
informasi pelaksanaan RKL dan RPL di
dalam laporan telah sesuai dengan
kewajiban sebagaimana terdapat di
dalam dokumen lingkungan hidup
yang dimiliki oleh pemrakarsa (matrik
RKL dan RPL, peta lokasi pengelolaan
dan pemantauan)?
b. Apakah telah diberikan informasi 
pelaksanaan RKL dan RPL secara rinci
satu – persatu dari masing – masing
komponen yang harus dilaksanakan
sesuai matrik RKL dan RPL (metode,
hasil pemantauan dan pengelolaan,
foto-foto), termasuk kaitannya
dengan hasil evaluasi laporan periode
sebelumnya serta penyebab jika ada
kewajiban yang tidak dilaksanakan?
c. Evaluasi, apakah terdapat evaluasi
terhadap hasil pelaksanaan RKL dan
RPL berupa evaluasi kecenderungan,
evaluasi tingkat kritis dan evaluasi
tingkat penaatan?
d. Apakah evaluasi kecenderungan
menunjukkan trend naik/turun dari
masing – masing komponen yang
dipantau (grafik kecenderungan)?
apakah terdapat penjelasan
mengenai trend naik/turun masing –
masing komponen tersebut (apa
penyebabnya)?
e. Apakah evaluasi tingkat kritis
menunjukkan seberapa besar tingkat
kritis masing-masing parameter
pengukuran berdasarkan BML?
f. Apakah evaluasi tingkat penaatan
menunjukkan seberapa besar tingkat
penaatan yang telah dilaksanakan?
 8. Bab III Kesimpulan
a. Apakah disampaikan kesimpulan
(efektif/tidak efektif) terhadap hasil
pelaksanaan RKL dan RPL periode
pelaporan?
b. Apakah disampaikan rencana
pengelolaan dan pemantauan
mendatang terkait hasil pelaksanaan
RKL dan RPL periode ini?
9. Lampiran :
a. Salinan Matrik RKL dan RPL;
b. Salian Sertifikat Hasil Uji dari
Laboratorium;
c. Salinan Surat Perjanjian Kerja Sama
pengangkutan limbah B3;
d. Salinan Log Book B3 dan Limbah B3;
e. Salinan Berita Acara hasil evaluasi
laporan pelaksanaan RKL dan RPL
periode sebelumnya;
f. MSDS dari masing-masing B3;
g. SOP – SOP yang berkaitan dengan
kegiatan usaha (misalnya SOP
penanggulangan bahaya kebakaran,
penanganan limbah B3 dll);
h. Foto-foto;
i. Dokumen pendukung lainnya.

C. Waktu Penyampaian Laporan :

a. Apakah penyampaian laporan tepat
waktu?

KESIMPULAN HASIL EVALUASI :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. Yang mengevaluasi,

………………………………………………………….. ……………………………………………………….
NIP. ………………………………………………….. NIP. ………………………………………………..