KOP PERUSAHAAN

Garut, Tgl bulan tahun

Nomor :........................
Lampiran :........................
Perihal :Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH (sesuai dokumen)
Periode bulan..................s/d bulan……tahun…………..

Kepada Yth.:
Kepala DLHKP Kabupaten Garut cq Kepala Bidang Pengendalian dan Pelestarian
Lingkungan

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPPL ( sesuai

dokumen yang dimiliki) PT/ RS/ Hotel …….. periode Semester I/II (sesuai
periode) tahun …….

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Direktur

(..........................)
Tembusan:
1. Menteri LHK
2. Kepala BPLHD Jawa Barat
3. Arsip
 LAPORAN PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

KEGIATAN PT/ RS/ HOTEL (diisi nama perusahaan/ nama usaha)

PERIODE SEMESTER…… TAHUN……

PT/ RS/ HOTEL ………

TAHUN ……..
KATA PENGANTAR

.............., Tgl Bulan Tahun

Penanggung Jawab Kegiatan
 BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS USAHA/KEGIATAN
Nama Perusahaan :
Jenis Badan Hukum :
Status Pemodalan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon dan Fax Perusahaan :
Alamat e-mail Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Nomor Telepon Penanggung Jawab :
Alamat e-mail Penanggung Jawab :
Bidang usaha/kegiatan :
Nomor dan tanggal SKKL/Rekomendasi :
Izin PPLH terkait : (sebutkan nama dan nomor izin tsb,
contoh : izin pembuangan air
limbah ke sumber air, izin
penyimpanan sementara limbah B3,
izin pengambilan air tanah, izin
operasional genset, dsb)

B. LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Alamat Lengkap :
Titik Koordinat Lokasi :
Peta Lokasi :

C. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Luas lahan kegiatan : diisikan luasan lahan saat sekarang
Jenis kegiatan :
Kapasitas (atau keterangan lain) : diisikan kapasitas saat sekarang
Tahap Kegiatan (saat ini) : pra konstruksi/ konstruksi/
 operasional/ pasca operasional *)
diisikan tahapan saat periode
pelaporan
Dampak yang perlu dikelola (sesuai : (bisa dilihat didalam matrik
dokumen) pengelolaan lingkungan, misalnya
untuk UKL-UPL tulis yang ada pada
tahap operasional/pasca konstruksi
saja)
Dampak yang perlu dipantau (sesuai : (bisa dilihat didalam matrik
dokumen) pemantauan lingkungan, misalnya
untuk UKL-UPL tulis yang ada pada
tahap operasional/pasca konstruksi
saja)
Penghargaan yang telah dimiliki :
*) coret yang tidak perlu

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Arah / batas Dulu (sesuai dalam dokumen)
Sebelah utara Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi (contoh :
lahan sawah seluas 10 ha)
Sebelah timur Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Sebelah selatan Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Sebelah barat Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Tambahan lain Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Sekarang / kondisi saat ini
Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi (contoh
: perumahan intan alami
seluas 10 ha)
Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
Deskripsikan dan lengkapi
dengan dokumentasi
 BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu
pada dokumen UKL- UPL/ DPPL *)
2. Dokumen disetujui oleh: Kepala DLHKP Kabupaten Garut
3. Nomor Persetujuan/Rekomendasi :.............................
4. Tanggal Persetujuan/Rekomendasi :...........................:

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan sebagai berikut :

Jenis Upaya Pengelolaan yang telah Upaya Pemantauan yang telah
Dampak dilaksanakan dilaksanakan
(sesuai Bab
Dampak 1 I Jelaskan cara/ tekniknya, Cara/ teknik, lokasi dan waktunya
lokasi dan waktunya (tanggal pelaksanaannya)
Dapat ditambahkan hasil Hasil pemeriksaan kualitas secara
dokumentasi pelaksanaan) laboratorium harus dilampirkan
Dapat juga dilampirkan foto dari
hasil pengamatan
Dampak 2

Dampak 3

Dampak 4

Dst.

Uraikan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang

dilakukan, agar dituliskan kegiatan pengelolaan lingkungan yang
dilaksanakan selama 6 bulan sesuai periode pelaporan.
Pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan terhadap
semua dampak yang terjadi sesuai yang dituliskan pada bab I (dalam
tabel)
 B. EVALUASI
1. Evaluasi kecenderungan (trend evaluation)
Uraikan evaluasi kecenderungan perubahan kualitas lingkungan (time
series) berdasar hasil pemantauan yang telah dilakukan
Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk grafik agar mudah
memahaminya)
Contoh:
a. Limbah cair
Hasil uji laboratorium semester I Tahun 2016:

Bulan BOD COD TSS NH3 PO4 Detergen Phenol pH

BML (mg/lt) 75 100 100 1,0 3 5 1 6-9

Januari 40,6 92 36 1,93

Februari 42,1 95 19 1,12

Maret 27,1 57 6 0,08
April 20,1 48 23 0,16
Mei 19,1 52 14 0,08
Juni 20,1 40 23 0,09

Hasil pemantauan yang dilakukan oleh Laboratorium XX menunjukan

efektifitas IPAL belum sempurna hal ini terlihat dari hasilnya dimana ada
beberapa bulan yang hasilnya masih diatas baku mutu (hasil uji laboratorium
terlampir)
 Parameter COD
Parameter COD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini
disebabkan terjadi kerusakan pada proses IPAL
 Parameter BOD

Januari Februari Maret April Mei Juni

Bulan
 Parameter BOD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini
disebabkan terjadi kerusakan pada proses IPAL

 Parameter TSS

Parameter TSS pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini

disebabkan terjadi kerusakan pada proses IPAL

b. Penyediaan air bersih

Pemantauan dilakukan pada sumur yang ada di sekitar lokasi kegiatan.
Dilakukan 3 bulan sekali yaitu bulan Maret dan Juni.
Hasil pemeriksaan kualitas air sumur adalah sbb:
Parameter Satuan Maret Juni BML (Permenkes No.
No. 416/Menkes/Per/IX/1990)

1 Rasa - Tidak berasa Tidak berasa Tidak berasa

2 Bau - Tidak Berbau Tidak Tidak Berbau

3 pH - 6,85 Berbau
6,64 6,5 - 8,5

4 Warna Unit 15 10 25

5 Kekeruhan Unit 11,35 11,17 25

6 Besi Mg/l 1
7 Mangan 0,5

8 Nitrat 10
9 Nitrit 1
10 Flourida 1,5

11 Chlorida 600
12 Sulfat 400

13 Kesadahan 500

14 Zat Organik 10

Uraikan hasil pengujian parameter, berapa % yang dibawah BML.

Pengujian kualitas air sumur penduduk yang dilakukan oleh laboratorium XX
terhadap Sumur di lokasi kegiatan dan sumur proksi di luar kegiatan, yaitu di
riumah Bpk Kasirun dan Ibu Warni menunjukan kualitas air sumur masih baik
dan memenuhi baku mutu air (terlampir)

c. Kualitas Udara
Pemantauan dilakukan di halaman Lokasi kegiatan. Dilakukan 6 bulan sekali
yaitu pada bulan Februari. Hasil pemer
No. Parameter Satuan Hasil BML

Fisika:

1 Kebisingan dB (A) 54,8 45

Kimia:

1 SO2 Ug/m3 26,63 900

2 CO Ug/m3 2.300 30.000

3 NO2 Ug/m3 12,82 400

4 O3 Ug/m3 7,82 235

5 Debu (TSP) Ug/m3 127,26 -

Kebisingan diatas BML dst.

Sedangkan hasil pemantauan terhadap kualitas udara terdapat penurunan
kualitas udara ambient disekitar parkir, hal ini dikarenakan pada bulan
tersebut terjadi lonjakan parkir (hasil laboratorium terlampir)

d. Limbah padat domestik

 Volume: m3/bulan (setiap diangkut).
Lampirkan surat kerjasama dengan Dinas LHKP.

e. Limbah Padat B3
Volume: m3/bulan (setiap diangkut)
Lampirkan surat kerjasama dengan pengelola Limbah B3

2. Evaluasi tingkat kritis (critical level evaluation)

Tuliskan evaluasi hasil pemantauan yang mempunyai potensi resikko akan
melebihi baku mutu atau standar lainnya
Contoh:
Hasil pemantauan limbah cair menunjukan bahwa pada bulan Maret terjadi
lonjakan nilai parameter yang cukup tinggi, namun hal tersebut hanya
berlangsung 1 bulan saja pada bulan Maret, karena hasil pemantauan pada
bulan April telah kembali pada posisi normal dan sesuai baku mutu.
Langkah yang dilakukan adalah:
1. Selalu mengadakan kontrak kerjasama dengan konsultan pengelolaan limbah
sehingga kualitas limbah dapat terkendali secara terus menerus.
2. Selalu dilakukan pengawasan dan pemantauan secara rutin.
3. Untuk pengelolaan dan pemantauan umum dilakukan dengan menempatkan
petugas khusus.
4. Pemantauan teknis bekerjasama dengan laboratorium yang akreditasi, yaitu
laboratorium...........

3. Evaluasi Penaatan (compliance evaluation)

Berisi:
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan kualitas lingkuncian apakah memenuhi baku
mutu / ketentuan yang terdapat dalam dokumen linqkunqan
Contoh:
Hasil pemantauan kualitas limbah cair, secara umum sudah memenuhi baku
mutu, namun masih ada parameter yang diatas yaitu parameter Phospat.
Parameter Phospat tersebut secara keseluruhan masih diatas baku mutu untuk
tiap bulannya.
 BAB III
KESIMPULAN
Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas,
kesesuaian, permasalahan dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode berikutnya.
Contoh:
Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan, didapatkan bahwa
kualitas air dan limbah hasil pengolahan secara umum sudah baik dan memenuhi
persyaratan, walaupun masih terdapat parameter yang tinggi yaitu phospat.
Kegiatan pengelolaan lingkungan yang sudah berjalan ini akan tetap dipertahankan
kualitas dan kontinyuitasnya untuk memastikan bahwa dampak dari kegiatan hotel
seminimal mungkin menimbulkan gangguan pada lingkungan.
Kendala yang dihadapi adalah sulitnya mengefektifkan IPAL dalam penurunan
kualiitas limbah parameter phospat.
Upaya dan langkah yang telah dilakukan adalah pembenahan IPAL, namun masih
terkendala anggaran.
Harapannya pada tahun mendatang terdapat teknologi yang tepat untuk menurunkan
kualitas parameter phospat.
Atau
Dari hasil upaya kelola dan pemantauan lingkungan semester I tahun 2012 yang
telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa :
1. Kualitas limbah cair: 100 % parameter beada di bawah BML.
2.. Kulaitas Air bersih (sumur) : parameter Fe Masih Berada diatas BML
walaupun semua parameter yang lain sudah memenuhi BML.
3. Kualitas udara ambien: sudah 100 memenuhi BML hanya kebisingan diatas
BML..
4. Efektifitas pengelolaan, walaupun hasil sudah baik, pemantauan secara
periodik akan tetap selalu dilakukan sehingga dapat terpantau kualitas limbah
yang dibuang ke lingkungan.
Kendala dihadapi tidak adanya saluran drainase limbah secara khusus, sehingga
bercapur dengan limbah rumah tangga dll, seolah olah menjadi penyebab dampak
utama padahal hasil uji kualitas baik.
Usulan untuk masalah parkir liar di pinggir jalan, agar instansi terkait dapat
menertibkan demi keamanan bersama.
 BAB IV
PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PELAPORAN DIATAS MATERAI 6000
LAMPIRAN LAPORAN:
1. PETA LOKASI DAN PETA TITIK PEMANTAUAN
2. IZIN LINGKUNGAN DAN IZIN PPLH
3. REKOMENDASI UKL/UPL/DPLH
4. MATRIKS UKL/UPL/DPLH
5. NERACA AIR
6. DIAGRAM PROSES
7. LOG BOOK GENSET
8. LOG BOOK & NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3
9. MANIFEST PENGELOLAAN LIMBAH B3
10. DOKUMENTASI PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
11. HASIL UJI LABORATORIUM