KATA PENGANTAR

Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 27 tahun 1999, penjelasan pasal 3

ayat (4) dan peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 11 tahun 2006, ditetapkan
bahwa setiap usaha atau kegiatan yang tidak ada dampak pentingnya bagi lingkungan
hidup, tetap diharuskan memiliki dokumen lingkungan yaitu upaya pengelolaan
Lingkungan dan upaya Pemantauan Lingkungan (UKL&UPL). Oleh karena itu dalam
rangka menunjang pembangunan yang berwawasan lingkungan, kegiatan usaha
pembangunan UPTD Pusekesmas Jatijajar dan berlokasi di Kelurahan Jatijajar
Kecamatan Tapos Kota Depok Provinsi Jawa Barat berkewajiban melaksanakan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL&UPL).

Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan

(UKL&UPL) ini mengacu kepada Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, serta
Rekomendasi/Persetujuan atas Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL atau DPLH),
dan Nomor 6 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun, dan berbagai produk maupun aturan hukum lainnya
yang berlaku. Dalam dokumen UKL&UPL ini memuat berbagai konsep tentang
Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang antara lain Pendahuluan, Uraian Singkat
Kegiatan, Rona Lingkungan Awal, Dampak Lingkungan Yang Mungkin Terjadi, Upaya
Pengelolaan Lingkungan, Upaya Pemantauan Lingkungan, Pelaporan serta Lampiran –
Lampiran.

Dokumen UKL&UPL ini akan menjadi acuan bagi pengelolaan UPTD

Puskesmas Jatijajar yang berwawasan Lingkungan. Demikian atas saran perbaikan dan
masukan yang di berikan oleh berbagai pihak kami ucapkan terima kasih.

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 1

 Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, serta
Rekomendasi/Persetujuan atas Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL atau DPLH),
saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan UKL-UPL UPTD
Puskesmas Jatijajar Semester 1 (Satu) Tahun 2022 dengan uraian sebagai berikut :

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Pelaku Usaha/Pemrakarsa : UPTD PUSKESMAS JATIJAJAR

2. Nama Penanggung Jawab : drg. Rizky Andriani Alimy
3. Alamat Kantor/Penanggung jawab : Jatijajar Estate Blok C RW 03 RW 11
Kelurahan Jatijajar Kecamatan Tapos Kota Depok
4. Telepon / Faksimili : (021) 8763417
5. Status Penanaman Modal : PMDN / PMA
6. Bidang Usaha (KBLI) : Kesehatan

B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan : UPTD PUSKESMAS JATIJAJAR

b. Nomor Induk Berusaha : ...............................................................
c. Jenis Usaha/Kegiatan : Kesehatan
d. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : Perum Jatijajar Estate Blok C RT 02 RW 11
b. Kelurahan : Jatijajar
c. Kecamatan : Tapos
d. Layout/Siteplan :

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 2

e. Jumlah Pegawai : 34 Karyawan
Waktu operasi/shift : Senin – Kamis pukul 07:30 s/d 14:30 WIB

Jum’at pukul 07:30 s/d 11.30 WIB

Sabtu pukul 07:30 s/d 13:00 WIB

f. Skala Usaha/Kegiatan (eksisting) :

a. Total luas lahan : 7488m2
b. Total luas bangunan : 7161 m2 (beserta lahan hijau, parkir dan lain-lain)

Tabel B.1 Pemanfaatan Lahan

No Jenis Penggunaan Lahan (sesuaikan) Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup

a. Kantor …………

b. Gudang …………

c. Kamar Mandi & Toilet …………

d. Ruang Produksi …………

e. …… …………

2. Lahan Terbuka

a. Halaman dan Jalan …………

b. Taman (ruang terbuka hijau) …………

………………….. …………

Total Luas Lahan …………

c. Pemanfaatan listrik/energi : ................kWh/kVA

d. Pemanfaatan oli/pelumas : ................liter/minggu (jika ada)
e. Pemanfaatan air bersih : . .............. m3/Hari
 Jenis Sumber : Air Tanah
 Kamar Mandi/WC : . ...............m3/hari
 Penyiraman/Cuci : . ...............m3/hari
 Minum & Lain-lain : . ...............m3/hari
f. Limbah Padat Produksi/Usaha : . ...............kg/hari
 TPS : Ada
g. Air Limbah : . ...............m3/hari
 IPAL : Ada
 Hasil uji lab : Tidak Ada
 Izin/Pertek Air Limbah : Tidak Ada

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 3

 j. Limbah B3 : …………… kg/hari

 TPS Limbah B3 : Ada (jika ada, lampirkan)

 Manifest / Festronik : Ada (jika ada, lampirkan)
 MoU dengan pihak ke-3 : Ada (jika ada, lampirkan)
 Logbook dan Neraca LB3 : Ada (jika ada, lampirkan)
 Izin/Rincian LB3 : Ada (jika ada, lampirkan)

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 4

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen
Besaran Dampak Lingkungan Pendukung
Sumber Dampak Jenis Dampak Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) (riil selama periode semester (berita acara/
yang dilaporkan) foto/gambar)

I. Konstruksi

Tidak ada kegiatan

Konstruksi selama bulan
Januari – Juni 2022

II. Operasional

Operasional Puskesmas Peningkatan kebisingan Kebisingan : dB Melakukan penanaman / Contoh : Contoh :

dan Penanganan dan penurunan kualitas penghijauan sebagai peredam
Kadar debu : PM10 Dokumentasi penghijauan
Limbah udara bising; Unit PPI

Mewajibkan petugas menggunakan

APD berupa Masker

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 5

 Operasional Puskesmas Penurunan kualitas air
dan Penanganan bersih
Limbah

Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah mendapatkan
rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 6

 C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan

I. Konstruksi

(Diiisi berdasarkan (Diisi dengan jenis (Diisi dengan jenis (Diisi dengan tolok (Diisi dengan lokasi (Diisi dengan evaluasi (Diisi dengan tindak
jenis aktivitas / dampak lingkungan parameter yang ukur peraturan timbulnya dampak) terhadap dampak lanjut perbaikan
kegiatan yang yang terjadi dipantau) perundang-undangan, lingkungan yang telah terhadap hasil evaluasi)
menghasilkan berdasarkan hasil SNI, atau SOP yang ditimbulkan)
dampak lingkungan) telaahan ilmiah berlaku)
(dokumen lingkungan)
dan jumlah besaran
dampak lingkungan
yang timbul)

II. Operasional

Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :

Kegiatan Perkantoran Peningkatan Timbulan Laju timbulan Limbah PP No 22 Tahun 2021 Area Kantor
dan Administrasi Limbah B3 B3 Penyelenggaraan
Perlindungan dan
Catridge bekas : (jumlah) Pengelolaan
Lingkungan Hidup
Lampu TL bekas :

(jumlah)

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 7

Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah mendapatkan
rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 8

 D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pasuruan, …………………… 20….

Penanggung Jawab,

Tanda Tangan

dan Stempel

(…………………………………………………)

LAPORAN UKL-UPL PUSKESMAS JATIJAJAR 9