A. IDENTITAS PEMRAKARSA
I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan jenis (Diisi dengan jenis dampak (Diisi dengan jumlah (Diisi dengan upaya / kegiatan (Dilampirkan (Diisi dengan unit
aktivitas / kegiatan yang lingkungan yang terjadi besaran dampak yang telah dilakukan dalam dokumentasi pelaksana pada
menghasilkan dampak berdasarkan hasil telaahan lingkungan yang pengelolaan lingkungan) pelaksanaan kegiatan) perusahaan)
lingkungan) ilmiah [dokumen timbul)
lingkungan])
II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Proses Produksi Peningkatan Kebisingan Kebisingan : Melakukan penanaman / Dokumentasi Dept HSE
(besaran) dB penghijauan sebagai peredam penghijauan
bising;
Dokumentasi
Mewajibkan penggunaan APD (ear penggunaan APD (ear
plug) bagi pekerja; plug)
Dsb.
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Kegiatan Peningkatan Timbulan Laju timbulan PP No 22 Tahun Area Kantor
Perkantoran dan Limbah B3 Limbah B3 2021
Administrasi Penyelenggaraan
Catridge bekas :
Perlindungan dan
(jumlah)
Pengelolaan
Lampu TL bekas : Lingkungan Hidup
(jumlah)
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Penanggung Jawab,
Tanda Tangan
dan Stempel
(…………………………………………………)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokumen yang wajib dilampirkan :
1. Copy perizinan berusaha yang dimiliki antara lain : Izin/Persetujuan Lingkungan,
NIB (Nomor Induk Berusaha), SIUP / TDUP / IUI, Izin Operasional (Izin TPS
Limbah B3 dan/atau Izin/Pertek Pembuangan Air Limbah);
2. Copy laporan hasil uji laboratorium kualitas air limbah (sesuai jenis usaha);
3. Copy laporan hasil uji laboratorium kualitas air limbah (sesuai jenis usaha);
4. Foto dokumentasi kegiatan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan (TPS sampah domestik, tempat sampah terpilah, TPS Limbah B3,
IPAL, penghijauan, dsb);
5. Bukti Pengelolaan Limbah B3, seperti : perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga, Manifest/Festronik LB3, Logbook & Neraca LB3 (jika ada);
6. Foto Instalasi Pengolahan Air Limbah atau IPAL, serta lokasi pembuangan air
limbah (jika ada).
Catatan:
1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir ringkas,
sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan dan sesuaikan
dengan jenis usaha/kegiatan
2. Pengujian laboratorium untuk kualitas lingkungan (air limbah, udara &
kebisingan, air bersih, dsb) menggunakan jasa laboratorium terakreditasi KAN;
3. Jika membutuhkan informasi / konsultasi penyusunan laporan lebih lanjut dapat
menghubungi Bidang AMDAL - DLHKP Kota Pasuruan melalui:
- Telp/Fax : (0343) 423122
- WA : 0856.5520.4912 (Afifudin) / 0822.3374.3484 (Rinda)