Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
No
: 000 /XX/LB/ IV/2012
2012

Jakarta, 18 April

Perihal : Laporan RKL RPL

Semester I Tahun 2011
Kepada Yth.
Bupati.......................
c.q. Kepala BLH .....................
Jl. ..............................

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat (Keputusan/Rekomendasi) (Bupati/Kepala BLH................)
No................... tertanggal...................... perihal..........................., berikut kami
sampaikan Laporan Pelaksanaan semester I tahun 2011 di PT..........................
Laporan ini dibuat sebagai pelaksanaan Pasal 53 PP 27 tahun 2012.
Sehubungan dengan penundaan rencana pembangunan Pabrik akibat adanya
krisis keuangan global, maka beberapa kegiatan yang berkaitan dengan rencana
Pembangunan Pabrik ini tidak dilakukan. Implementasi Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan untuk periode semester 1 tahun 2010 ini oleh
karenanya lebih banyak untuk melaporkan kegiatan komunikasi dan hubungan
masyarakat yang tetap dilakukan selama masa penundaan rencana
pembangunan pabrik di Kabupaten ini .
Kami menyadari pengelolaan lingkungan yang telah dilakukan masih perlu selalu
ditingkatkan untuk menjadi lebih baik lagi, untuk itu kami mengharapkan kritik
dan saran yang konstruktif demi perbaikan di masa yang akan datang.
Demikian laporan implementasi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
PT........................
kami sampaikan, dengan harapan dapat memberikan
informasi yang objektif kepada pihak-pihak terkait. Sekian dan atas perhatiannya
disampaikan terimakasih.
Hormat Kami,

Si Fulan
General Manager
Tembusan :
1. Dinas Terkait
2. Menteri LH

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan Pemrakarsa
: PT.
.
Jenis Badan Hukum

: PT

Alamat Perusahaan/Pemrakarsa
:
.
Nomor Telepon

: .

Nomor Fax

: ..

e-mail

: ..

Status Permodalan

: ..

Bidang usaha/Kegiatan
:
..
SK AMDAL (rekomendasi UKL/UPL)
:
..
Penanggung jawab

: ..

Izin terkait AMDAL (dilampirkan) : ..

B. Lokasi Usaha /Kegiatan

B.1. Alamat: . ..

..

..

..
(Diskripsi secara jelas lokasi usaha/kegiatan mencakup alamat lengkap dan
nomor telepon. Dilengkapi peta lokasi kegiatan)
C. Deskripsi Kegiatan
Uraian singkat tentang kegiatan mencakup realiasasi pelaksanaan.
1. Flow Produksi.
2. Status pelaksanaan untuk masing-masing kegiatan (operasional,
Konstruksi, Pasca Operasi)
3. Dari sejumlah .....................(ha/m/ton/......) yang direncanakan untuk
pabrik/proyek................. baru terealisasi dalam tahap pertama ..............
(ha/m/ton/......)
4. Dapat ditambahkan pengahargaan yang diperoleh (mis: CSR, ISO 14001,
mendapatknan PROPER peringkat hijau, dll)

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
D. Perkembangan Lingkungan Sekitar

..

..

..
Informasi mengenai situasi di sekitar perusahaan baik yang dipengaruhi oleh
kegiatan atau tidak. Mencakup perkembangan penduduk, aktifitas baru atau
perusahaan baru.

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan
Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) merupakan perencanaan untuk
mengelola lingkungan agar mutu lingkungan tidak menurun. Pengelolaan itu
merupakan upaya mencegah dan menanggulangi dampak negatif dan
mengembangkan dampak positif dari proses kegiatan pabrik terhadap
lingkungan sekitar.
Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) bertujuan untuk melaksanakan
evaluasi dan monitoring terjadap kualitas lingkungan.
Sebagaimana telah diuraikan pada Bab 1, bahwa kegiatan proyek masih
berada pada tahapan masa (pra-konstruksi/Konstruksi/Pasca Operasi).
Berdasarkan kajian ANDAL, Implementasi Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan pada tahapan ini (ada/belum) ada kegiatan yang memberikan
dampak terhadap lingkungan. Dampak yang telah terjadi berdasarkan
tahapan kegiatan dan jenis kegiatan yang telah dilaksanakan pada periode
Januari - Juni adalah
1. Penurunan kualitas sungai
2. Penurunan kualitas udara
3. Dst

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
B. Implementasi Pengelolaan Lingkungan
Implementasi pengelolaan untuk tahap kegiatan (Konstruksi/Operasi/Pasca
Operasi) . Komponen yang di kelola sesuai dengan RKL (misal fisik-kimia,
sosial, Hayati) .
B.1. Pengelolaan dan pemantauan Air Limbah
- Upaya minimisasi atau recycle air limbah (jika ada)
- Izin pembuangan air limbah
- Kejadian Abnormal/ darurat beserta penangangannya (jika ada)
- Updating proses pengolahan
- Ulasan umum hasil pengolahan air limbah
B.2. Pengelolaan dan Pemantauan Emisi Udara
- Upaya reduksi emisi (jika ada)
- Kejadian Abnormal/ darurat beserta penangangannya (jika ada)
- Updating sumber emisi dan metode pengendalian emisi
- Ulasan umum hasil pengendalian emisi udara
B.3. Pengelolaan Limbah B3
- Upaya reduksi / 3R LB3( jika ada)
- Izin Penyimpanan, kerjasama dengan pihak pengelola dan data status izin
pengelola pihak ke tiga.
- Resume jumlah Limbah B3 yang dihasilkan dan sudah dikelola
B.4. Pengelolaan lahan dan keanekaragaman hayati
B.5. Pengelolaan Hubungan dengan masyarakat.

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
Tabel 1 Matriks Implementasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Jenis Dampak

Penurunan Kualitas
Air sungai

Penurunan Kualitas
Udara

Peningkatan
Kebisingan

............

Sumber Dampak

Tolok Ukur
Pengelolaan

Tindakan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup

Lokasi
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup

Periode
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
C. Implementasi Pemantauan Lingkungan
Implementasi RPL untuk tahap kegiatan (Konstruksi/Operasi/Pasca Operasi). Komponen yang di kelola sesuai dengan RPL
(misal fisik-kimia, sosial, Hayati)
Tabel 2 Matriks Implementasi Pemantauan Lingkungan
Metode Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak
Dampak

Penurunan
Kualitas Air
sungai

Penurunan
Kualitas Udara

Peningkatan
Kebisingan

...........

Parameter yang
Dipantau

Metode
pemantauan

Kriteria
Pemantaua
n

Lokasi
pemantauan

waktu
pemantauan /
frekuensi

Hasil
Pelaksanaan

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
D.EVALUASI
(Penjelasan ttg beberapa baku mutu yang melebihi baku mutu. Realisasi
pemantauan dan pengelolaan lingkungan)
D.1. Evaluasi Kecenderungan.
Evaluasi

kecenderungan

merupakan

trend

merurun

atau

meningkatnya

parameter yang dipantau dari setiap dampak yang dihasilkan dari kegiatan dari
waktu ke waktu. Kecenderungan disajikan data dengan visualisasi grafik dengan
sumber data sejak masa konstruksi atau 2 tahun terakhir.
D.2 Evaluasi Tingkat Kritis
1. Dalam evaluasi kritikal saat ini ditampilkan pokok pembahasan mengenai
hasil pemantauan yang tidak sesuai dengan kriteria pemantauan yang
ditetapkan di dalam RPL atau peraturan yang relevan (lihat yang terketat).
Selain itu dapat juga disampaikan jika terdapat parameter yang berpotensi
tidak memenuhi kriteria pemantauan
2. (Ditampilkan grafik parameter yang mencapai titik kritis)
3. Pemrakarsa

(perusahaan)

memberikan

penjelasan

rencana

penanggulangan untuk parameter yang tidak sesuai kriteria dan langkah

pencegahan untuk parameter yang berpotensi tidak memenuhi kriteria
D.3 EVALUASI PENAATAN
Ditulis dalam bentuk tabel evaluasi penaatan terhadap semua regulasi yang
relevan.
No

Peraturan

Ringkasan

Status

Persyaratan/Ketentuan

(T/TS/TT)

T : Taat ; TS : Taat Sebagian ; TT : Tidak Taat

Contoh Laporan Izin Lingkungan 201

2
BAB III
KESIMPULAN
1. Uraian kesimpulan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan.
2. Secara umum telah memenuhi ketentuan pengelolaan dan pemantauan
atau belum.
3. Uraian mengenai usulan perbaikan pengelolaan
lingkungan.

dan pemantauan