Nomor : Kepada :
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Lampiaran : 1 (satu) gabung Kabupaten Badung
Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan di-
Pusat Pemerintahan Kabupaten
Badung Mangupraja Mandala
Jl. Raya Sempidi-Mengwi-Badung
.......,
Jabatan dalam perusahan
TT
( Nama... )
2. Instrumen Lingkungan
a. (sudah/belum) memiliki dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL/UPL,
DELH, DPPL)
(lampirakan dokumen lingkungan SK/Rekomendasinya)
b. (sudah/belum) komitmen dan kebijakan dalam pengelolaan lingkungan berupa
..........................................
c. (sudah/belum) memiliki divisi/organisasi yang khusus dalam pengelolaan
lingkungan
(lampirkan strukturnya)
d. (sudah/belum) memiliki sistem tanggap darurat dalam pengelolaan lingkungan
(lampirkan SOP nya)
5. Pengelolaan Sampah
a. (sudah/belum) pengelolaan sampah dengan ..........................................
b. (sudah/belum) melaksanakan upaya 3R (reuse, reduse, dan recycle)
(lampirkan SPK dengan pihak ke III/nota pembayaran, SOP dan data
produksi sampah)
13. Kepeloporan
a. (ada/tidak) penghargaan lingkungan yang pernah diterima oleh perusahan,
berupa..............................................................
b. (ada/tidak) jadi bapak angkat bidang kebersihan/penghijauan/taman
c. (pernah/tidak) mengikuti seminar/worshop tentang lingkungan hidup,
berupa..................................................................................
(Lampirkan piagam/bukti-bukti)
BLANGKO
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
BLANGKO
HASIL UJI ANALISIS AIR
BULAN
NO PARAMETER SATUAN BAKU MUTU
I II III IV V VI
Data bersumber dari hasil analisis hasil uji laboratorium per bulan