KOP PERUSAHAAN

pringsewu, Tgl bulan tahun

Nomor : ................................
Lampiran : ................................
Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH (sesuai dokumen)
Periode bulan....... s/d bulan......... tahun

Kepada Yth.:
Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPPL

( sesuia dokumen yang dimiliki)/ RS/ ............. periode.................

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

Direktur

(....................................)
 LAPORAN PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

PT/ RS/ ...................(diisi nama perusahaan/ nama usaha)

PERIODE BULAN..............S/D BULAN...................

PT/ RS/ HOTEL...................

TAHUN.............
 KATA PENGANTAR

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

........................., Tgl Bulan Tahun

Penanggung Jawab Kegiatan

................................
 BAB I PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :

Jenis Badan Hukum :

Alamat Perusahaan :

No. Telepon dan Fax :

Alamat e-mail :

Status Permodalan :

Bidang Usaha :

SK. UKL-UPL/ DPPL / DPLH

(nama dokumen disesuaikan dengan :
milik perusahaan)

Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
: (ijin terkait lingkungan hidup, diantaranya : ijin Tempat
Ijin yang terkait dengan UKL-UPL/ Penyimpanan Sementara Limbah B3, Ijin Pembuangan
DPPL Limbah Cair, Ijin Operasional Incinerator, Ijin Limbah B3
(pengumpul, Pengangkut, Pemanfaat, Penimbun)
harus dilampirkan

B. LOKASI USAHA DAN/atau KEGIATAN

Alamat lengkap
 Jalan dan Nomor :
 Pedukuhan :
 Desa :
 Kecamatan :
:
 Kabupaten
:
 Provinsi
Koordinat Lokasi
 Lintang Selatan :
 Bujur Timur :
Peta Lokasi : dilampirkan pada lampiran No.....
(dapat dicopy dari dokumen)

C. DESKRIPSI KEGIATAN
Luas lahan kegiatan : diisikan luasan lahan saat sekarang

Jenis kegiatan :

Kapasitas (atau keterangan lain) : diisikan kapasitas saat sekarang

Tahap Kegiatan (saat ini) : pra konstruksi/ konstruksi/ operasional/ pasca

operasional *) diisikan tahapan saat periode pelaporan

Dampak yang perlu dikelola : (bisa dilihat didalam matrik pengelolaan lingkungan,
 (sesuai dokumen) misalnya untuk UKL-UPL tulis yang ada pada tahap
operasional/pasca konstruksi saja)

Dampak yang perlu dipantau : (bisa dilihat didalam matrik pemantauan lingkungan,
(sesuai dokumen) misalnya untuk UKL-UPL tulis yang ada pada tahap
operasional/pasca konstruksi saja)

Penghargaan yang telah dimiliki : yang terkait dengan lingkungan hidup

*) coret yang tidak perlu

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Arah/ batas Dulu (sesuai dalam dokumen) Sekarang / kondisi saat ini

Sebelah utara

Sebelah timur

Sebelah selatan

Sebelah barat

Tambahan lain
 BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan
1. Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen UKL-
UPL/ DPPL *)
2. Dokumen disetujui oleh: Kepala Kantor Lingkungan Hidup kab.
3. No. Persetujuan/ rekomendasi :......................................................................
4. Tertanggal :......................................................................

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan sebagai berikut :

Jenis Dampak Upaya Pengelolaan yang Upaya Pemantauan yang telah

(sesuai Bab I telah dilaksanakan dilaksanakan
Hufuf C.)

Dampak 1 Jelaskan cara/ tekniknya, Cara/ teknik, lokasi dan waktunya (tanggal
lokasi dan waktunya pelaksanaannya)
Dapat ditambahkan hasil Hasil pemeriksaan kualitas secara
dokumentasi pelaksanaan) laboratorium harus dilampirkan
Dapat juga dilampirkan foto dari hasil
pengamatan

Dampak 2

Dampak 3

Dampak 4

Dst...................

Berisi:
Uraian pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan, agar
dituliskan kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilaksanakan selama 6 bulan sesuai
periode pelaporan. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan terhadap
semua dampak yang terjadi sesuai yang dituliskan pada bab I (dalam tabel)),

B. Evaluasi
1. Evaluasi kecenderungan (trend evaluation)
Berisi:
Uraikan evaluasi kecendeerungan perubahan kualitas lingkungan (time series) berdasar
hasil pemantauan yang telah dilakukan
Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flof chrt agar mudah memahaminya)
Contoh:
a. Limbah cair
Hasil uji laboratorium semester I Tahun 2012 :

Bulan BOD COD TSS NH3 PO4 Detergen Phenol pH

BML (mg/lt) 75 100 100 1,0 3 5 1 6-9

Januari 40,6 92 36 1,93 ...... ...... ...... ......

Februari 42,1 95 19 1,12 ...... ...... ...... ......

Maret 27,1 57 6 0,08 ...... ...... ...... ......

 April 20,1 48 23 0,16 ...... ...... ...... ......

Mei 19,1 52 14 0,08 ...... ...... ...... ......

Juni 20,1 40 23 0,09 ...... ...... ...... ......

Dari hasil pemantauan dengan pengelolaan yang sudah dilakukan, trend kecenderungan :

Hasil pemantauan yang dilakukan oleh BBTKL-PPM Yogyakarta menunjukan efektifitas

IPLC belum sempurna hal ini terlihat dari hasilnya dimana ada beberapa bulan yang
hasilnya masih diatas baku mutu

Adapun grafik kualitas limbah cair sebagai berikut :

Parameter COD

Parameter COD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini disebabkan terjadi
kerusakan pada proses IPLC

Parameter BOD

Adapun grafik kualitas limbah cair sebagai berikut :

Parameter TSS
Parameter COD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini disebabkan terjadi
kerusakan pada proses IPLC

Parameter COD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini disebabkan terjadi
kerusakan pada proses IPLC

b. Penyediaan air bersih

Pemantauan dilakukan pada sumur yang ada di sekitar lokasi kegiatan. Dilakukan 3
bulan sekali yaitu bulan Maret dan Juni.
Hasil pemeriksaan kualitas air sumur adalah sbb :

No. Parameter Satuan Maret Juni BML (Permenkes No.

416/Menkes/Per/IX/1990)

1 Rasa - Tidak berasa Tidak berasa Tidak berasa

Bau - Tidak Berbau Tidak Berbau Tidak Berbau

pH - 6,85 6,64 6,5 – 8,5

Warna Unit 15 10 25

Kekeruhan Unit 11,35 11,17 25

Besi Mg/l ........ ........ 1

Mangan ........ ........ 0,5

Nitrat ........ ........ 10

Nitrit ........ ........ 1

Flourida ........ ........ 1,5

Chlorida ........ ........ 600

Sulfat ........ ........ 400

Kesadahan ........ ........ 500

Zat Organik ........ ........ 10

 Uraikan hasil pengujian parameter, berapa % yang dibawah BML.

Evaluasi hasil pemantauan air sumur penduduk yang dilakukan oleh Puskesmas Jetis
terhadap Sumur Bpk Kasirun dan Ibu Warni menunjukan kualitas air sumur masih baik dan
memenuhi baku mutu air (terlampir)

c. Kualitas Udara
Pemantauan dilakukan di halaman Lokasi kegiatan. Dilakukan 6 bulan sekali yaitu pada
bulan Februari. Hasil pemeriksaan kualitas air sumur adalah sbb :

No. Parameter Satuan Hasil BML

Fisika:

1 Kebisingan dB (A) 54,8 45

Kimia:

2 SO2 Ug/m3 26,63 900

3 CO Ug/m3 2.300 30.000

4 NO2 Ug/m3 12,82 400

5 O3 Ug/m3 7,82 235

6 Debu (TSP) Ug/m3 127,2 -

6

Kebisingan diatas BML dst.

Sedangkan hasil pemantauan terhadap kualitas udara terdapat penurunan kualitas udara
ambient disekitar parkir, hal ini dikarenakan pada bulan tersebut terjadi lonjakan parkir
(terlampir)

d. Limbah padat domestik

Volume : ......m3/bulan (setiap diangkut) .
Lampirkan surat kerjasama dengan Dinas Kimpraswil.

e. Limbah Padat medis

Volume :......m3/bulan (setiap diangkut)
Lampirkan surat kerjasama dengan pengelola Incenerator.

2. Evaluasi tingkat kritis (critical level evaluation)

Berisi:
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan yang mempunyai potensi resikko akan melebihi baku
mutu atau standar lainnya

Contoh:

Hasil pemantauan limbah cair menunjukan bahwa pada bulan Maret terjadi lonjakan nilai
parameter yang cukup tinggi, namun hal tersebut hanya berlangsung 1 bulan saja pada
bulan Maret, karena hasil pemantauan pada bulan April telah kembali pada posisi normal
dan sesuai baku mutu.
 Langkah yang dilakukan adalah :

1. Selalu mengadakan kontrak kerjasama dengan konsultan pengelolaan limbah sehingga

kualitas limbah dapat terkendali secara terus menerus.
2. Selalu dilakukan pengawasan dan pemantauan secara rutin.
3. Untuk pengelolaan dan pemantauan umum dilakukan dengan menempatkan petugas
khusus.
4. Pemantauan teknis bekerjasama dengan laboratorium yang akreditasi, yaitu
laboratorium......................

3. Evaluasi Penaatan (complience evaluation)

Berisi:
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan kualitas lingkungan apakah memenuhi baku mutu /
ketentuan yang terdapat dalam dokumen lingkungan

Contoh:

Hasil pemantauan kualitas limbah cair, secara umum sudah memenuhi baku mutu, namun
masih ada parameter yang diatas yaitu parameter Phospat.

Parameter Phospat tersebut secara keseluruhan masih diatas baku mutu untuk tiap
bulannya.
 BAB III
KESIMPULAN
Berisi:
Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas, kesesuaian, permasalahan
dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode
berikutnya.
Contoh:

Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan, didapatkan bahwa kualitas air dan
limbah hasil pengolahan secara umum sudah baik dan memenuhi persyaratan, walaupun masih terdapat
parameter yang tinggi yaitu phospat.

Kegiatan pengelolaan lingkungan yang sudah berjalan ini akan tetap dipertahankan kualitas dan
kontinyuitasnya untuk memastikan bahwa dampak dari kegiatan hotel seminimal mungkin menimbulkan
gangguan pada lingkungan.

Kendala yang dihadapi adalah sulitnya mefektifkan IPLC dalam penurunan kualiitas limbah parameter
phospat.

Upaya dan langkah yang telah dilakukan adalah pembenahan IPLC, namun masih terkendala anggaran.

Harapannya pada tahun mendatang terdapat teknologi yang tepat untuk menurunkan kualitas parameter
phospat.

Atau

Dari hasil upaya kelola dan pemantauan lingkungan semester I tahun 2012 yang telah dilakukan, dapat
disimpulkan bahwa :

1. Kualitas limbah cair : 100 % parameter beada di bawah BML.

2. Kulaitas Air bersih (sumur) : parameter Fe Masih Berada diatas BML walaupun semua
parameter yang lain sudah memenuhi BML.
3. Kualitas udara ambien : sudah 100 memenuhi BML hanya kebisingan diatas BML.
4. Efektifitas pengelolaan, walaupun hasil sudah baik, pemantauan secara periodik akan tetap
selalu dilakukan sehingga dapat terpantau kualitas limbah yang dibuang ke lingkungan.

Kendala dihadapi tidak adanya saluran drainase limbah secara khusus, sehingga bercapur dengan
limbah rumah tangga dll, seolah olah menjadi penyebab dampak utama padahal hasil uji kualitas baik.

Usulan untuk masalah parkir liar di pinggir jalan, agar instansi terkait dapat menertibkan demi keamanan
bersama.