FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

Nomor :
Kepada
Lampiran :
Yth. Bupati Pringsewu
Hal : Permohonan Ijin Pembuangan
Up. KepalaDinas Lingkungan Hidup
Air Limbah
Jl. Jalur II EX PDAM

PRINGSEWU

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penanggungjawab : _____________________________________

2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________

Bersama ini mengajukan Permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah untuk kegiatan :
 telah beroperasi
 akan beroperasi
Dengan kelengkapan terlampir 6 (enam) set berupa :
 Formulir isian
 Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
 Neraca air aktual dan desain
 Gb. Desain teknis IPAL dengan dimensi
 Design Perhitungan IPAL
 SOP IPAL
 Flow Diagram IPAL
 SOP Penanganan Kondisi Darurat
 Diagram Alir Proses Produksi
 Data swapantau Selama 3 bulan terakhir
 Fotocopy Akte Perusahaan
 Fotocopy IMB
 Foto copy Rekomendasi RKL/RPL atau UKL/UPL atau SPPL dari Instansi Lingkungan
Hidup
 Foto copy rekening PAM / Air tanah 1 tahun Terakhir
 Rekapitulasi Pemakaian Air PAM/ Air Tanah Selama 1 tahun
 Hasil analisa lab dari UPT Lab BPLHD Prov. DKI Jakarta selama 1 tahun terakhir,
dengan catatan hasil analisa 2 bulan terakhir memenuhi persyaratan baku mutu
limbah cair.
 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang berlaku

Pringsewu, .........................................
......................................................

(...................................................)
Jabatan .........................................

Catatan : Beri tanda √ pada 