Sesuai dengan Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 14 Tahun 2012 tentang

Pedoman Pelaksanaan UKL dan UPL, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 16
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup dan PP
No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan serta dokumen UKL-UPL
Usaha/Kegiatan ……………. (sesuai jenis kegiatan dan/atau usaha), saya yang
bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan Semester ….. Tahun 20…
pelaksanaan UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan : ..............................................................

2. Nama Penanggung Jawab
3. Alamat Kantor
4. Telepon/ Faksimili
5. Bagan Struktur Organisasi
6. Status Penanaman Modal
7. Jenis Usaha
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak
..............................................................
..............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: Gambar 1
: .............................................................
: ……………………………………………
: ….........................................................

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1

 B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan : ...............................................................

b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : ...............................................................
RT ...... RW .......
b. Kelurahan :...............................................................
c. Kecamatan :...............................................................
d. Peta Lokasi :Gambar 2 (lampirkan)
e. Peta Site Plan :Gambar 3 (lampirkan)
c. Skala Usaha/Kegiatan :Menengah/Besar *) Modal Rp. ............ ,-
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :pukul ...... s/d ....... WIB ; ........... shift.
b. Kapasitas Usaha/Produksi :.................................. / tahun.
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan :.................m2

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………
c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. Tempat parkir …………
f. …… …………
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Jalan …………
Taman (ruang terbuka hijau) …………
Total Luas Lahan …………

e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA

f. Pemanfaatan Oli/pelumas
g. Pemanfaatan Air
 Jenis Sumber
 Kamar Mandi/WC
 Penyiraman/Cuci
 Minum & Lain-lain
h. Limbah Produksi/Usaha
 Hasil Lab Air Limbah
 Pengolahan Limbah
: ................liter/minggu
: . .............. m3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Uji Lab Air)
: Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
: . ...............m3/hari
: . ...............m3/hari
: . ...............m3/hari
: . ...............m3/hari
: Lampiran 3 (Hasil Uji Laboratorium)
: Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada)

LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 2

 i. Limbah Air Kotor : . ...............m3/hari
 Hasil Lab.Air Kotor : Lampiran 5 (Hasil Uji Laboratorium)
 Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada*

LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 3

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)
I. Konstruksi

II. Operasional

Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam
dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 4

 C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
I. Konstruksi

II. Operasional

Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pemantauan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam
dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 5

 D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

Pasuruan, …………………… 2017

Tanda Tangan
dan Stempel

(…………………………………………………)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban dan pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaan Air Bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaan Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan Air Kotor

CATATAN :

1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir ringkas,
sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah, air sumur, danair sungai dapat
menggunakan Laboratorium Kesehatan Daerah atau laboratorium lain yang sudah
terakreditasi; parameter yang diujikan sesuaikan dengan karakteristik jenis usaha.
3. Peta/gambar lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang
memenuhi kaidah kartografi.
4. Jika memakaiair PDAM dan/atau air tanah,harap dilampirkan bukti pelunasan
retribusi PDAM dan/atau pajak Air Tanah selama 6 (enam) bulan terakhir.
5. Jika menggunakan daya PLN di atas 6.000 kilowatt, harap dilampirkan copy
pembayaran listrik 6 (enam) bulan terakhir.
6. Jika membutuhkan Informasi/konsultasi penyusunan laporan lebih lanjut dapat
menghubungi Bidang AMDAL - Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan
Pertamanan Kota Pasuruan melalui telepon (0343) 423122 atau alamat Jl.
Pahlawan No. 28, Pasuruan - 67126.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 6