A.
IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan
2. Nama Penanggung Jawab
3. Alamat Kantor
4. Telepon/ Faksimili
5. Bagan Struktur Organisasi
6. Status Penanaman Modal
7. Jenis Usaha
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan
B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN
LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021
: ..............................................................
..............................................................
..............................................................
: ...........................................................
: ............................................................
: ............................................................
: (Gambar 1)
: ............................................................
: ……………………………………………
:
1
a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan :

b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Peta Lokasi : Gambar 2
e. Peta Site Plan : Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :..............................................................
b. Kapasitas Usaha/Produksi :..............................................................
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan :.................M2

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a.
b.
c.
d.
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Taman
Total Luas Lahan

e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA

f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu
g. Pemanfaatan Air : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB)
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
 Kamar Mandi/WC : . ...............M3/Hari
 Penyiraman/Cuci : . ...............M3/Hari
 Minum & Lain-lain : . ...............M3/Hari
h. Limbah Produksi/Usaha : . ...............M3/Hari
 Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada )
i. Limbah Air Kotor : . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air)
 Hasil Lab. Air Kotor : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda)
 Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada*

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 2

 Gambar 2. Photo depan, samping, belakang bangunan kegiatan usaha

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 3

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)

III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi masyarakat jamsostek
pegawai

2. Penutupan lahan Limpasan air hujan M3/hari hujan Foto/gambar

oleh bangunan,
beton dan aspal

3. Proses Produksi a. Limbah produksi Berita acara serah terima

- botol plastik bekas M3/bulan
- sisa kemasan kayu
- sisa kemasan kertas
- sisa bahan kimia, dll
b. Limbah Cair M3/hari

c. Debu
- Debu dalam ruangan Berat/volume

- Debu luar ruangan

d. Kebisingan
- Kebisingan di ruangan desibel

- Kebisingan luar ruang

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 4

 4. Pemeliharaan a. Limbah Oli Bekas volume/waktu
fasilitas dan
kendaraan b. Limbah lampu
berat/waktu
TL/accu/batrei

5. Penggunaan Emisi gas buang Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi
energi (listrik dan
solar)

6. Penggunaan Gas CFC (chloro fluoro Volume/tahun

bahan pendingin carbon)
(freon) untuk Air
Conditioner (AC).

a. Air limbah domestik

7. Aktivitas
(air kotor) M3/hari
Karyawan
b. Tinja

c. Sampah domestik M3/hari

d. Kemacetan lalu lintas M3/hari

Tingkat kemacetan

8. Mobilitas a. Debu luar ruangan Berat/volume

Kendaraan b. Gas luar ruangan

Berat/volume
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau
Perbaikan

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 5

III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi
pegawai masyarakat

2. Penutupan Limpasan air hujan

lahan oleh
bangunan,
beton dan
aspal

3. Proses a. Limbah produksi

Produksi - botol plastik bekas
- sisa kemasan
kayu
- sisa kemasan
kertas
- sisa bahan kimia,
dll
b. Limbah Cair BOD = -KepMen.LH No.
COD = 51/1995
TSS = -KepMen.LH No.
pH = 52/1995
-KepMen.LH No.
58/1995
c. Debu - Surat Edaran
- Debu dalam ruang - Debu = 10.000
Menaker No.
ug/m3
51/1999 ttg
kualitas udara di
ruangan kerja

- Debu luar ruang - PP No. 41 Tahun

- Debu = 230
1999 ttg kualitas
ug/Nm3
udara luar
ruangan

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 6

 d. Kebisingan
- Kebisingan di - Bising …… dBA - Surat Edaran
ruang (NAB= 85 dBA) Menaker No.
51/1999 tentang
kualitas udara di
- Tingkat
ruangan kerja
- Kebisingan luar kebisingan ..........
- Kep.Men.LH No.
ruang dBa (NAB=70
48/1996 tentang
dBA)
kebisingan udara
ambien
4. Pemeliharaan a. Limbah Oli Bekas PP.No. 85/1999
fasilitas dan tentang pengelolaan
kendaraan b. Limbah lampu limbah B3
TL/accu/batrei

5. Penggunaan Emisi gas buang

energi (listrik
dan solar)

6. Penggunaan Gas CFC (chloro

bahan fluoro carbon)
pendingin
(freon) untuk
Air
Conditioner
(AC).

 TSS= - mg/l KepmenLH No. 112

7. Aktivitas a. Air limbah (BML = 100 mg/l) tahun 2003 tentang
Karyawan domestik  BOD = 80 mg/l baku mutu air limbah
(air kotor) (BML = 100 mg/l) domestik
 Grease = - mg/l
(BML = 10 mg/l)

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 7

 b. Tinja  Sadah=26,6 mg/l Kepmenkes No. 416
(BML = 500 mg/l) / 1990 tentang
 Fe = 0,57 mg/l pengawasan
(BML = 1 mg/l) kualitas air
 Mn = 0,0 mg/l
(BML = 0,5 mg/l)
 BML Total
Coliform = 0/100
ml sampel
 BML Fecal Coli =
0/100 ml sampel
c. Sampah domestik  Gangguan bau
 Gangguan
estetika
 Gangguan lalat,
nyamuk dan tikus

d. Kemacetan lalu Tingkat kemacetan

lintas lalu lintas

8. Mobilitas a. Debu luar Debu = 230 PP No. 41 Tahun

Kendaraan ruangan ug/Nm3 1999 ttg kualitas
udara luar ruang
b. Gas luar ruangan

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 8

 D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih

……………………, ……………………200…

(…………………………………………………)

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 9

Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor

KETERANGAN

1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang
ada.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan
Labkesda, Baristand atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi.
3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan
ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 10

LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 11
LAPORAN UKL-UPL SEMESTER 1 TAHUN 2021 12