KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Kulon Progo, Tgl bulan tahun

Nomor : ................................
Lampiran : ................................
Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH* (sesuai dokumen)
Periode bulan....... s/d bulan......... tahun

Kepada Yth.:
Bupati Kulon Progo c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH*

( sesuai dokumen yang dimiliki) Instansi/ Perusahaan............. Periode Bulan.........s/d…………….

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala/Penanggungjawab/Direktur*

(....................................)

Tembusan:

1. Kepala BLH DIY

2. ............................................
 LAPORAN PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN ( UKL – UPL )

NAMA INSTANSI/ PERUSAHAAN

PERIODE Bulan .........................

Nama Instansi/ Perusahaan

Alamat
 KATA PENGANTAR

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Penanggungjawab/ Kepala/ Direktur

ttd

--Nama--
 BAB I PEDAHULUAN
A. Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan

Jenis Badan Hukum

Alamat Perusahaan

No. Telpon dan Fax

Alamat Email

Status Permodalan (PMA/PMDN)*

Bidang Usaha

SK UKL – UPL* yang disetujui diisi nomor pengesahan/ persetujuan/ rekomendasi

Penanggung Jawab

- Nama

- Jabatan

Ijin yang terkait dengan Amdal/ UKL – *Diisikan izin-izin terkait dengan pelaksanaan pengelolaan
UPL (dilampirkan) lingkungan hidup, misalnya izin pengelolaan LB3, Izin pembuangan
air limbah dll. (Lampiran 1 dan 2)

B. Lokasi Usaha
Alamat Lengkap Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi

Koordinat Lokasi: Lintang Selatan misalnya: 7°51'25.2"S - 7°51'26.2"S

Bujur Timur misalnya: 110°09'48.3"E - 110°09'48.5"E

Peta Lokasi (dilampirkan) dilampirkan pada Lampiran No.....

C. Deskripsi Kegiatan
Berdasarkan Perencanaan
Diskripsi Kegiatan Saat ini (pada periode pelaporan)
(dokumen lingkungan )

Luas Lahan

Luas bangunan

Jenis Kegiatan

Kapasitas

Tahap Kegiatan *Pra Kontsruksi/ Konstruksi/ Operasional

Jumlah Tenaga Kerja *Termasuk pimpinan *Termasuk pimpinan

Penggunaan air *Volume/ satuan waktu dan *Volume/ satuan waktu dan sumbernya
 sumbernya

Penggunaan energi *baik listrik PLN maupun genset *baik listrik PLN maupun genset

Dampak yang perlu *(bisa dilihat didalam matrik pengelolaan lingkungan, sesuai pada tahap
dikelola dan dipantau kegiatannya)

D. Perkembangan Lingkungan Sekitar

Batas Dulu (sesuai dokumen Sekarang ( Kondisi Saat ini) Foto
lingkungan )

Utara *Bukan diisi batas administrasi *Berikan tanggal pengambilan foto

Selatan Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman dan

tempat usaha……….
Dokumentasi Tgl. 3 Agustus 2018

Barat

Timur Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman

BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAAN
Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen lingkungan
hidup: RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH/ DPL* (dipilih sesuai dengan jenis dokumen yang dimiliki)
1. Dokumen disetujui oleh :......................................................................
2. No. Persetujuan/ rekomendasi :......................................................................
3. Tertanggal :......................................................................

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan yang telah dilakukan dapat kami sampaikan sebagai
berikut :
1. Pengendalian Pencemaran Air
Upaya Pengelolaan dan Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil
No.
Pemantauan Sudah Belum Pemantauan Pemantauan/ Lampiran ke-

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan

1. Contoh: IPAL berkapasitas 6m3 telah dibangun

pada Bulan Agustus 2018, berlokasi di
Membuat IPAL √ samping ruang produksi. IPAL
dioperasionanlakan selama 24 jam/hari.

Gambar 1. IPAL Rumah Sakit.......

2 Dst.......

Upaya Pemantauan

1. Pemeriksaan kualitas air √ Pemeriksaan kualitas air limbah Pada Bulan Agustus 2018 terjadi
limbah setiap satu bulan bekerjasama dengan Lab....... peningkatan kadar BOD (567
sekali dilakukan pengambilan sampel pada mg/100ml) dan COD (345
tanggal..... mg/100ml) sehingga hal ini
melampaui Baku Mutu Lingkungan
pada Perda DIY No.7 Tahun 2016.
Bukti hasil pemerinsaan dapat
dilihat pada Lampiran ....

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen
lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1. misalnya: pada saluran √ hal ini dilaksanakan karena limpasan

pembuangan dibuat air hujan dapat tercampur ke saluran air
tertutup agar tidak limbah, dibangun pada Bulan Maret
tercampur air hujan 2018

2. Pengendalian Pencemaran Udara

Upaya Pengelolaan dan Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil
No.
Pemantauan Sudah Belum Pemantauan Pemantauan/ Lampiran ke-

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan

1. Menempatkan genset √ Genset 1 ditempatkan pada ruang

pada ruangan yang genset, di bagian belakang gedung
terpisah, dilengkapi pabrik. Cerobong pada genset 1
dengan fasilitas uji emisi berdiameter....... cm, dengan fasilitas
pengambilan sampel berupa: tangga,
lubang sampling.

Gambar..... Gambar 2. Genset 1

 Genset 2 di ditempatkan bagian
perkantoran.

Gambar.......

Dst.......

Upaya Pemantauan

1. Pengujian kualitas emisi Uji emisi dilakukan bekerjasama Hasil pencatatan penggunaan
setiap 6 bulan sekali dengan laboratorium....... Pengambilan genset:
oleh laboratorium sampel dilakukan pada tangal 10
terakreditasi Agustus 2018. Genset 1. Berkapasitas......
beroperasi 100 jam/ tahun.

Genset 2, berkapasitas.......
Dilakukan pencatatan lamapenggunaan beroperasi 200 jam/tahun
genset pada logbook yang telah
disediakan. Dst.......

Hasil pemeriksaan kualitas emisi

pada cerobong knalpot genset 1
dan 2 dapat dilihat pada
Lampiran 2.

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen
lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1.

3. Pengelolaan Limbah B3
4. Pengelolaan Limbah Padat Domestik/ Non LB3
5. Pengelolaan Dampak Gangguan Lalu Lintas
6. Pengelolaan Dampak Sosial (misalnya dampak negatif timbulnya keresahan masyarakat,
konflik sosial, dll
7. Pengelolaan Dampak Ekonomi (biasanya dampak positif terbukanya lapangan pekerjaan,
peningkatan pendapatan, dll)
8. Pengelolaan Dampak Kesehatan Masyarakat (misalnya dampak sekunder timbulnya
gangguan pernafasan /dampak sekunder dari adanya debu, infeksi nosokomial pada
pelayaan kesehatan, dll)
9. Dan seterusnya sesuai dengan yang termuat dalam dokumen lingkungan hidup
Petunjuk pengisian:
1. Nomor urut poin-poin pengelolaan dan pemantauan
2. Diisikan sesuai dengan Bab III (matrik) pada dokumen lingkungan, Berita Acara Pengawasan, atau Rencana
perbaikan dari periode pelaporan yang sebelumnya.
3. Diberi tanda (√) bila sudah dilaksanakan
4. Diberi tanda (√) pada kolom 4 bila belum dilaksanakan
5. Diisikan dengan teknik, lokasi, dan waktu pelaksanaannya, apabila belum dilaksanakan berikan alasannya.
6. Diisikan dengan foto pendukung yang memperjelas informasi pada kolom 5, atau informasi tentang Lampiran ke
berapa pada lampiran laporan. Pada baris pemantauan pada kolom 6 ini diisikan uraian hasil-hasil pemantauannya,
baik yang dilakukan secara visual maupun secara laboratorium.
ii.
B. EVALUASI
Evaluasi Kecenderungan
(isi dengan perubahan kualitas lingkungan baik kualitas tanah, udara, air, dll) dalam suatu
rentang ruang dan waktu tertentu) untuk evaluasi ini mutlak diperlukan data hasil pemantauan
kualitas lingkungan/hasil uji laboratorium. Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flow
chart agar mudah memahaminya)

Evaluasi Tingkat Kritis

(isi dengan potensi resiko dimana suatu kondisi akan melebihi baku mutu lingkungan atau
standart lain yang ditentukan)

Evaluasi Penaatan
(isi dengan tingkat kepatuhan dari pemrakarsa terhadap peraturan perundang-undangan atau
ketentuan-ketentuan yang diwajibkan dalam ketentuan izin dan dokumen lingkungan hidup,
termasuk apabila terdapat pelanggaran terhadap baku mutu lingkungan).

BAB III KESIMPULAN

Uraian dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan untuk
perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, antara lain :
1. Kesimpulan mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan hidup, kendala-kendala yang
dihadapi, dan rencana perbaikan yang akan datang.
2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan dengan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam dokumen
lingkungan hidup dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Lampiran:
Lampiran 1. Peta Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
Lampiran 2. Hasil Uji Kualitas Air Limbah
Dst............. (disesuaikan dengan apa yang tertulis di bagian isi laporan)