Anda di halaman 1dari 23

KATA PENGANTAR

Dokumen UKL - UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya


Pemantauan Lingkungan) merupakan Lingkungan yang harus di miliki penanggung
jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk kegiatan wajib AMDAL.
Dokumen ini sangat bermanfaat bagi kami selaku penyelenggara dan atau
penanggung jawab usaha dan kegiatan karena berisi uraian kegiatan-kegiatan yang
dipraktikkan berdampak pada lingkungan baik berdampak positif maupun negatif.
Dari prakiraan dampak tersebut kemudian kami bisa mengantisipasi dampak
negatif dan mengoptimalkan dampak positif bagi lingkungan dan masyarakat atas
keberadaan kami.
Semoga laporan ini dapat kami pergunakan sebagai pedoman lingkungan dan
dapat menghilangkan rasa was-was serta kecurigaan dari masyarakat akan adanya
dampak negatif dari kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan.
Kami mengharapkan bimbingan dan arahan dari pihak-pihak atau instansi
terkait demi sempurnanya pelaporan kemudian dan dapat menjadikan acuan
dikemudian hari. Kritik dan saran yang positif sangat kami perlukan.
Kami juga menghaturkan banyak terima kasih, kepada semua pihak yang telah
membantu dalam pelaksanaan penyusunan laporan ini.

Pasuruan, 23 Juli 2018


Direktur Rumah Sakit

dr. Rudy,Sp.OG

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 1
Sesuai dengan Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 14 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan UKL dan UPL, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 16
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup dan PP No.
27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan serta dokumen UKL-UPL Usaha/Kegiatan
Rumah Sakit (sesuai jenis kegiatan dan/atau usaha), saya yang bertanda tangan di
bawah ini menyampaikan Laporan Semester I Tahun 2018 pelaksanaan UKL-UPL
dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Graha Sehat Medika


2. Nama Penanggung Jawab : dr.Rudy,SpOG
3. Alamat Kantor : Jalan Achmad Yani No 15, Kelurahan
Karangketug, Kecamatan Gadingrejo, Kota
Pasuruan
4. Telepon/ Faksimili : (0343) 5611000
5. Bagan Struktur Organisasi : Gambar 1
6. Status Penanaman Modal : Dalam Negri
7. Jenis Usaha : Rumah Sakit
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : Besar

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 2
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 3
B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan : Rumah Sakit Graha Sehat Medika


b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : Jl. Achmad Yani no 15

b. Kelurahan : Karangketug
c. Kecamatan : Gadingrejo
d. Peta Lokasi :Gambar 2 (lampirkan)
e. Peta Site Plan :Gambar 3 (lampirkan)
c. Skala Usaha/Kegiatan :Besar *) Modal Rp. ............ ,-
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :pukul 07.00 s/d 14.00 WIB shift
pukul 14.00 s/d 21.00 WIB shift
pukul 21.00 s/d 07.00 WIB shift.
b. Kapasitas Usaha/Produksi :.................................. / tahun.
c. Jenis Kegiatan/Produksi : Rumah Sakit
d. Luas Lahan/Bangunan :1462 / 1118 m2

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………
c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. Tempat parkir …………
f. Lantai dasar bangunan RS 1118
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Jalan

Taman (ruang terbuka hijau) 57,10


Total Luas Lahan 1462

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 4
e. Pemanfaatan Listrik/Energi : 97 Kwh/KVA
f. Pemanfaatan Oli/pelumas : 41 liter/minggu
g. Pemanfaatan Air : 32 m3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Uji Lab Air)
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
 Kamar Mandi/WC : 20 m3/hari
 Penyiraman/Cuci : 7 m3/hari
 Minum & Lain-lain : 5 m3/hari
h. Limbah Produksi/Usaha : 17,5 m3/hari
 Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Hasil Uji Laboratorium)
 Pengolahan Limbah : Ada ( Lampiran 4.Gambar)
i. Limbah Air Kotor : . 28 m3/hari
 Hasil Lab.Air Kotor : Lampiran 5 (Hasil Uji Laboratorium)
 Pengolahan Air Kotor : Ada

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 5
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup


Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
I. Konstruksi
(1) Pekerjaan finishing Timbulan limbah padat Timbulan limbah (1) Pengangkutan dilakukan RS. Graha Sehat
dan pemasangan alat domestik dan material domestik ± 8,3 setiap hari Medika
mechanical sisa konstruksi kg/hari (2) Limbah material sisa
electrical konstruksi diberikan pada
proyek lain (yang
memerlukan tanah urug)
dan masyarakat (sisa
kayu/besi)
(1)Pekerjaan finishing Potensi terjadinya Zero accident (1) Penggunaan APD bagi RS. Graha Sehat
dan pemasangan kebakaran dan pekerja Medika
alat mechanical kecelakaan kerja (2) Pengawasan dan
electrical pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan SOP

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 6
(1)Aktivitas MCK Peningkatan Penggunaan air Meminimalisir penggunaan RS. Graha Sehat
pekerja konstruksi penggunaan air bersih bersih sebesar ±0,93 air bersih Medika
m3

Gambar pemberian poster


program hemat air

II. Operasional
(1) Perekrutan tenaga Dibukanya lapangan Jumlah tenaga yang (1) perekrutan tenaga kerja RS. Graha Sehat
kerja kerja baru dibutuhkan sebanyak sesuai kemampuan dan Medika
300 orang kebutuhan
(2) penyerapan tenaga kerja
diusahakan berasal dari
wilayah Pasuruan

Gambar proses
perekrutan tenaga
kerja

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 7
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)mobilitas tenaga Penurunan kualitas *Kualitas udara (1) penggunaan APD berupa RS. Graha Sehat
kerja dan pasien udara ambien dan masker bagi pekerja Medika
(2)pengoerasian lingkungan kerja (2) penanaman penghijauan di
peralatan medis dan terlampir dalam hasil sekitar lokasi
poli pelayanan pengukuran
(3) pemasangan AC di dalam
(3)aktivitas karyawan, *Kualitas udara ruangan serta perawatan
pasien ambien (baku mutu) secara berkala
Per Gub Jawa Timur
No 10 Tahun 2009 (4) menyiram halaman dan
tentang Baku Mutu area parkir secara berkala
Udara Ambien dan
Emisi Sumber Tidak
Gambar perawatan AC
Bergerak di Jawa
secara berkala
Timur
*Kualitas udara
lingkungan kerja
(baku mutu)
Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia No 1204
Tahun 2004 tentang
Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan Rumah
Sakit

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 8
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)mobilitas tenaga Peningkatan intensitas *Intensitas (1) Penanaman penghijauan di RS. Graha Sehat
kerja dan pasien kebisingan kebisingan 60,1 dBA sekitar lokasi Medika
(2)pengoerasian *Intensitas (2) Pemasangan bahan kedap
peralatan medis dan kebisingan di dalam suara pada dinding gedung
poli pelayanan rumah sakit (baku
(3)aktivitas karyawan, mutu) Keputusan
pasien Menteri Kesehatan
Republik Indonesia
No 1204 Tahun 2004
tentang Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan Rumah
Sakit
(1)Pengoperasian Timbulan limbah padat Timbulan limbah (1) Sampah ditempatkan dalam RS. Graha Sehat
peralatan medis dan domestik (non B3) domestik ± 320,8 kantong plastik Medika
poli pelayanan kg/hari (2) Pengangkutan dilakukan
(2)Aktivitas karyawan, setiap hari
pasien rawat jalan
dan rawat inap
(3)Aktivitas medis dan
analisis
laboratorium
(4)Kegiatan perawatan
alat medis, gedung

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 9
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)Pengoperasian Timbulan limbah padat (1) Timbulan limbah (1) Pemilahan limbah B3 RS. Graha Sehat
peralatan medis dan B3 padat B3 berdasarkan jenis dan Medika
poli pelayanan sebanyak ± 64 karateristik
(2)Aktivitas karyawan, kg/bulan (2) Limbah B3 ditempatkan
pasien rawat jalan (2) Limbah padat dalam wadah khusus sesuai
dan rawat inap yang dihasilkan jenis dan karateristik
(3)Aktivitas medis dan dari pengolahan limbah
analisis IPAL berupa (3) Limbah B3 akan disimpan
laboratorium sludge sementara di TPS limbah
(4)Pengelolaan limbah B3 selama ≤ 90 hari untuk
cair kemudian diangkut oleh
pihak ketiga berizin
(5)Pengelolaan limbah
padat (4) Penataan SOP bagi setiap
pekerja dan pemberian Gambar
sanksi jika melanggar Pengangkutan Limbah
B3 oleh PT TSA
(5) Pengambilan sludge
dilakukan setiap ± 6 bulan
sekali
(6) Pengangkutan limbah B3
dilakukan setiap satu
minggu satu kali

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 10
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)Pengoperasian Peningkatan Penggunaan listrik Program hemat listrik RS. Graha Sehat
peralatan medis dan penggunaan energi sesuai kapasitas Medika
poli pelayanan listrik terpasang
(2)Aktivitas karyawan,
pasien rawat jalan
dan rawat inap
(3)Aktivitas medis dan
analisis
laboratorium Gambar penempelan
(4)Pengelolaan limbah ooster hemat listrik
cair

(1)Pengoperasian Peningkatan Jumlah penggunaan Program hemat air RS. Graha Sehat
peralatan medis dan penggunaan air bersih air sebesar ± 19, 18 Medika
poli pelayanan m3
(2)Aktivitas karyawan,
pasien rawat jalan
dan rawat inap
(3)Aktivitas medis dan
analisis Gambar penempelan
laboratorium poster program hemat air

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 11
(4)Kegiatan perawatan
alat medis, gedung
dan kendaraan
operasional

Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)Pengoperasian Volume dan kualitas Volume limbah cair Limbah cair ditampung dalam RS. Graha Sehat
peralatan medis dan limbah cair yang dihasilkan bak ekualisasi yang kemudian Medika
poli pelayanan 17,5m3/hari. Kualitas dialirkan menuju IPAL untuk
(2)Aktivitas karyawan, limbah cair (baku dilakukan pengolahan
pasien mutu) PerGub Jatim
No 72 Tahun 2013
(3)Aktivitas medis dan tentang Baku Mutu
analisis Air Limbah Bagi
laboratorium Industri dan/ atau
(4)Kegiatan perawatan Kegiatan Usaha
alat medis, gedung Lainnya di Jawa
dan kendaraan Timur Lampiran III
(Baku mutu air
limbah bagi kegiatan
Gambar IPAL
usaha lainnya)

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 12
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
(1)Pengoperasian Potensi penyebaran Jenis penyakit dan (1) Penggunaan APD bagi RS. Graha Sehat
peralatan medis dan virus dan penyakit jumlah individu karyawan dan pasien Medika
poli pelayanan terkena dampak (2) Penggunaan AC dalam
(2)Aktivitas karyawan, penyebaran ruangan dan perawatan
pasien secara berkala
(3)Aktivitas medis dan (3) Pemberian ganti rugi
analisis terhadap karyawan yang
laboratorium terkena virus dan penyakit
(4)Pengelolaan limbah menular
cair B3 khususnya
(5)Pengelolaan limbah
padat B3
(1)Pengoperasian (1) Penggunaan APD bagi
peralatan medis dan Potensi timbulnya pekerja RS. Graha Sehat
poli pelayanan kebakaran dan Zero accident
kecelakaan kerja (2) Pengawasan dan Medika
(2)Aktivitas karyawan, pelaksanaan kegiatan
pasien rawat jalan sesuai dengan SOP
dan rawat inap
(3)Aktivitas medis dan
analisis
laboratorium
(4)Pengelolaan limbah
cair

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 13
(5)Pengelolaan limbah
padat B3
(6)Kegiatan perawatan
alat medis, gedung
dan kendaraan
operasional
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)
Mobilitas tenaga kerja Potensi terjadinya Adanya antrian (1) Melakukan kajian terhadap RS. Graha Sehat
dan pasien kemacetan lalu lintas kendaraan akibat kemacetan yang terjadi Medika
aktivitas RS Graha (2) Adanya petugas yang
Sehat Medika membantu mengatur jalan

Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan telah disesuaikan sebagaimana dalam
dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 14
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
I. Konstruksi
(1) Pekerjaan Timbulan limbah Pengamatan Volume timbulan RS Graha Sehat Timbulan sampah Sampah domestik
finishing dan padat domestik dan visual sampah Medika tidak melebihi dilakukan
pemasangan material sisa ruangan TPS yang pengangkutan setiap
alat konstruksi disediakan, hari
mechanical dilakukan
electrical pengangkutan setiap
hari

(1) Pekerjaan Potensi terjadinya Pengamatan Zero accident RS Graha Sehat Pekerja kurang Pemberian sanksi
finishing dan kebakaran dan visual Medika memperhatikan tegas pada pegawai
pemasangan kecelakaan kerja penggunaan APD yang lalai dalam
alat dalam bekerja memakai APD
mechanical
electrical
(1) Aktivitas Peningkatan Pengamatan Kebutuhan Air Tandon penampung Air bersih terpenuhi Tidak ada
MCK pekerja penggunaan air visual bersih terpenuhi air bersih di setiap fasilitas
konstruksi bersih kamar mandi
II. Operasional
(1) Perekrutan Dibukanya lapangan Pengamatan Terpenuhi RS Graha Sehat Jumlah tenaga kerja Melakukan recruitmen
tenaga kerja kerja baru visual dan Medika saat ini 100 orang lanjutan untuk
pendataan memenuhi jumlah
tenaga kerja yang
dibutuhkan

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 15
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
(1) mobilitas Penurunan kualitas Uji Laboratorium Kualitas udara RS Graha Sehat Hasil kualitas udara Mempertahankan
tenaga kerja udara kualitas udara tidak memenuhi Medika baik, dan tidak kualitas udara yang
dan pasien ambien baku mutu PerGub memenuhi baku baik seperti saat ini
(2) pengoperasian Jatim No 10, mutu dengan cara
peralatan Tahun 2009 pembersihan AC
medis dan poli tentang Baku secara rutin,
pelayanan Mutu Udara pembukaan jendela di
Ambien dan Emisi pagi hari, penyiraman
(3) aktivitas Sumber Tidak halaman secara rutin
karyawan, Bergerak di Jawa
pasien rawat Timur
jalan dan
rawat inap
(1) mobilitas Peningkatan Uji Laboratorium Intensitas RS Graha Sehat Hasil pengukuran Mempertahankan
tenaga kerja intensitas kebisingan intensitas kebisingan di Medika intensitas kebisingan kualitas intensitas
dan pasien kebisingan dalam rumah sakit telah dilakukan di kebisingan agar tetap
(2) pengoperasian tidak melebihi Lab Terakreditasi baik tidak melebihi
peralatan baku mutu dan hasilnya baik, baku mutu dengan
medis dan poli Keputusan Menteri tidak memenuhi cara penanaman
pelayan Kesehatan baku mutu tanaman hijau di
Republik sekitar lingkungan
(3) aktivitas Indonesia No 1204 rumah sakit
karyawan, Tahun 2004
pasien tentang
Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan
Rumah Sakit

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 16
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
(1)Pengoperasian Timbulan limbah Pengamatan Tidak ada RS Graha Sehat Limbah padat Sampah domestik
peralatan padat domestik (non visual dan timbulan limbah Medika domestik dilakukan telah dilakukan
medis dan poli B3) pendataan padat domestik pengangkutan setiap pengangkutan setiap
pelayana yang tersimpan di hari hari, menjaga
(2)Aktivitas TPS lebih dari satu koordinasi dengan
karyawan, hari petugas pengangkut
pasien rawat sampah domestik
jalan dan dengan baik
rawat inap
(3)Aktivitas
medis dan
analisis
laboratorium
(4)Kegiatan
perawatan alat
medis, gedung
dan kendaraan
operasional
(1) Pengoperasian Timbulan limbah (1) Timbulan Timbunan limbah RS Graha Sehat Limbah padat B3 Limbah B3 telah
peralatan padat B3 limbah padat tidak melebihi dari Medika dilakukan dilakukan pemilahan
medis dan poli B3 ± 90 hari pengangkutan setiap sesuai karateristiknya,
(2) Aktivitas (2) Limbah padat satu minggu dua kali telah dilakukan
karyawan, yang pengangkutan limbah
pasien rawat dihasilkan dari padat B3 secara rutin,
jalan dan pengolahan limbah plabot infus
rawat inap IPAL berupa dilakukan pengolahan
sludge kembali untuk
(3) Aktivitas diserahkan kepada
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 17
medis dan pihak ketiga untuk
analisis dilakukan recycle
laboratorium menjadi produk
kantong kresek
(4) Pengelolaan
limbah cair
(5) Pengelolaan
limbah padat

Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
(1) Pengoperasian Peningkatan Pengamatan Program hemat RS Graha Sehat Penggunaan energi Memberikan poster
peralatan penggunaan energi visual dan listrik Medika listrik dengan jumlah yang berisi ajakan
medis dan poli listrik pendataan yang untuk menghemat
pelayana penggunaan energi listrik
(2) Aktivitas energi listrik Contoh
karyawan, ”matikan lampu jika
pasien rawat sudah tidak perlu
jalan dan
rawat inap
(3) Aktivitas
medis dan
analisis
laboratorium
(4) Pengelolaan
limbah cair

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 18
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
(1) Pengoperasian Peningkatan Pengamatan Jumlah RS Graha Sehat Jumlah penggunaan Memberikan poster
peralatan penggunaan air visual dan penggunaan air Medika air bersih besar, yang berisi ajakan
medis dan poli bersih pendataan air bersih sehingga perlu untuk menghemat air
pelayanan bersih yang dilakukan program bersih
(2) Aktivitas digunakan hemat air bersih Contoh
karyawan, ” Matikan kran jika
pasien rawat sudah tidak perlu ”
jalan dan
rawat inap
(3) Aktivitas
medis dan
analisis
laboratorium
(4) Kegiatan
perawatan alat
medis, gedung
dan kendaraan
operasional
(1) Pengoperasian Volume dan kualitas Volume limbah Kualitas limbah RS Graha Sehat Kadar Phospat Melakukan pengujian
peralatan limbah cair cair yang cair (baku mutu) Medika melebihi baku mutu ulang, sesuai dengan
medis dan poli dihasilkan PerGub Jatim No saran dari Dinas
pelayana sebanyak 17,5 72 Tahun 2013 Lingkungan Hidup,
(2) Aktivitas m3/hari tentang Baku Mutu diduga hasil air
karyawan, Air Limbah phospat tinggi
pasien rawat dikarenakan kondisi
jalan dan IPAL yang belum
rawat inap stabil

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 19
(3) Aktivitas Bagi Industri dan/
medis dan atau Kegiatan
analisis Usaha Lainnya di
laboratorium Jawa Timur
(4) Kegiatan Lampiran III
perawatan alat (Baku mutu air
medis, gedung limbah bagi
dan kendaraan kegiatan usaha
operasional lainnya)
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan

(1) Pengoperasian Potensi timbulnya Pengamatan Zero accident RS Graha Sehat Setiap unit ruangan Setiap unit ruangan
peralatan kebakaran dan visual Medika sudah disediakan sudah disediakan
medis dan poli kecelakaan kerja alarm kebakaran APAR
pelayanan
(2) Aktivitas
karyawan,
pasien rawat
jalan dan
rawat inap
(3) Aktivitas
medis dan
analisis
laboratorium
(4) Pengelolaan
limbah cair

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 20
(5) Pengelolaan
limbah padat
B3
(6) Kegiatan
perawatan alat
medis, gedung
dan kendaraan
operasional
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
Mobilitas tenaga Potensi terjadinya Adanya antrian Keadaan parkiran RS Graha Sehat Tempat parkir telah Security telah
kerja dan pasien kemacetan lalu lintas kendaraan akibat yang penuh Medika disediakan membantu menata
aktivitas RS kendaraan pengunjung
Graha Sehat dan lalu lintas saat
Medika keluar masuk rumah
sakit agar tidak
mengganggu lalu
lintas

Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pemantauan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam dokumen
UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 21
D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

Pasuruan, …………………… 2017

Tanda Tangan

dan Stempel
(…………………………………………………)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban dan pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaan Air Bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaan Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan Air Kotor

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 22
CATATAN :

1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir
ringkas, sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah, air sumur, dan air sungai dapat
menggunakan Laboratorium Kesehatan Daerah atau laboratorium lain yang
sudah terakreditasi; parameter yang diujikan sesuaikan dengan
karakteristik jenis usaha.
3. Peta/gambar lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran
yang memenuhi kaidah kartografi.
4. Jika memakaiair PDAM dan/atau air tanah,harap dilampirkan bukti
pelunasan retribusi PDAM dan/atau pajak Air Tanah selama 6 (enam) bulan
terakhir.
5. Jika menggunakan daya PLN di atas 6.000 kilowatt, harap dilampirkan copy
pembayaran listrik 6 (enam) bulan terakhir.
6. Jika membutuhkan Informasi/konsultasi penyusunan laporan lebih lanjut
dapat menghubungi Bidang AMDAL - Dinas Lingkungan Hidup,
Kebersihan dan Pertamanan Kota Pasuruan melalui telepon (0343) 423122
atau alamat Jl. Pahlawan No. 28, Pasuruan - 67126.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Graha Sehat Medika, Kota Pasuruan 23

Anda mungkin juga menyukai