KOP SURAT

PEMRAKARSA

Nomor :
Lampiran : 1 bundel dokumen
Hal : Permohonan Pembahasan dan Persetujuan UKL-UPL

Kepada Yth
Bapak/Ibu
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Cilegon
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan draft dokumen UKL-UPL atas nama Dinas Pekerjaan Umum
Dan Tata Ruang Pemerintah Kota Cilegon berdomisili Jl. KH. Wasyid No.111, Sukmajaya,
Kec. Jombang, Kota Cilegon, Banten 4241. Nama Jenis Usaha dan/atau kegiatan Pembangunan
Tandon Cibeber 1 & Jalan Akses di lokasi Kelurahan Bulakan, Kecamatan Cibeber, Kota Cilegon,
Provinsi Banten. Kami susun berdasarkan rencana kegiatan yang akan dilakukan dengan mengacu
kepada PerMenLH No 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Lampiran IV.

Untuk kesempurnaan UKL-UPL yang telah kami susun, mohon Dinas Lingkungan Hidup
Kota Cilegon berkenan melakukan persetujuan UKL-UPL tersebut. Selanjutnya, setelah UKL-UPL
kami revisi berdasarkan saran masukan pada saat pembahasan, mohon kiranya Bapak berkenan
untuk mengesahkan/memberikan persetujuan UKL-UPL atas nama pemrakarsa.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terimakasih.
Cilegon, 19 Agustus 2018
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Kota Cilegon
TTd & Cap Basah

H. Nana Sulaksana, BE, SE, MM

NIP : 195903141986031013