Sesuai dengan Peraturan Walikota Madiun Nomor 11 Tahun 2019 tentang Tata cara

rekomendasi UKL UPL dan SPPL, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 16 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup dan PP Nomor 27 Tahun 2019
tentang Izin Lingkungan serta dokumen AMDAL/UKL-UPL/DPLH Usaha/Kegiatan Rumah
Sakit, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan Semester II Tahun 2020
pelaksanaan AMDAL/UKL-UPL/DPLH dengan uraian sebagai berikut :

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : PT. Griya Husada Utama Sejahtera
( Rumah Sakit Griya Husada )
2. Nama Penanggung Jawab : Dr. Dewi Surya Atini
3. Alamat Kantor : Jl. Mayjen. D.I. Pandjaitan Nomor 22 Madiun, Kel.
Banjarejo, Kec. Taman, Kota Madiun, Propinsi Jawa Timur
4. Telepon/Faksimili : (0351) 471801~03 / (0351) 475900
5. Bagan Struktur Organisai : Gambar 1
6. Status Penanaman Modal : PMDN Swasta
7. Jenis Usaha : Rumah Sakit (Fasilitas Kesehatan)
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : Rumah Sakit Type C

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan RS. Griya Husada Madiun

1
B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
a. Nama Usaha/Kegiatan : Rumah Sakit Griya Husada
b. Lokasi Usaha
a. Nama Jalan : Jl. Mayjen. D.I. Pandjaitan Nomor 22, RT 27 RW 07, Madiun
b. Kelurahan : Banjarejo
c. Kecamatan : Taman
d. Peta Lokasi : Gambar 2

Gambar 2. Peta Lokasi Rumah Sakit Griya Husada Madiun

2
e. Peta Site Plan : Gambar 3

3
c. Skala Usaha/Kegiatan : Menengah / Besar *) Modal Rp. .............,-
d. Jumlah Pegawai : 160 orang
a. Waktu Operasional/shift : Pukul 07.00 s/d 06.59 WIB (24jam); 3 shift
b. Kapasitas Usaha/Produksi: BOR rata-rata 45,63 % /bulan/semester II
c. Jenis Kegiatan/Produksi : Rumah Sakit
d. Luas Lahan/Bangunan : 4998 m2
No Jenis penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)
1. Lahan Tertutup
a. Kantor (Lantai 2) 482,625
b. Gudang 118,875
c. Kamar Mandi & Toilet 139,25
d. Ruang Produksi/Pelayanan 2.701,125
e. Tempat Parkir 160,00
f. Tempat Limbah (Cair & B3) 49,25
g. Ruang Genset 16,00
h. Koridor 118,50
i. Musholla dan Pos Satpam 34,50
2. Lahan Terbuka
a. Halaman dan Jalan 846,50
b. Taman (Ruang Terbuka Hijau/Lahan Kosong) 814,00
Total Luas Lahan 4.998,00

e. Pemanfaatan Listrik/Energi : 105 Kwh/KVA

f. Pemanfaatan Oli/Pelumas : - liter/minggu
g. Pemanfaatan Air : 30 m3/hari, (Lampiran 2. Hasil Uji Lab Air)
h. Jenis Sumber : Mata Air/Sumur Gali/Sumur Bor/PDAM *)
 Kamar Mandi/WC : 20 m3/hari
 Penyiraman/Cuci : 10 m3/hari
 Minum & Lain-lain : - m3/hari
i. Limbah Produksi/Usaha : 25 m3/hari
 Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Hasil Uji Laboratorium)
 Pengolahan Limbah : Ada / Tidak Ada *) (Lampiran 4)

4
 j. Limbah Padat : 17,45 kg/hari (limbah B3),
30,09 kg/hari (limbah domestik)
 Hasil Pengelolaan Limbah Padat : Lampiran 5 (Hasil Pengelolaan Limbah
Padat)
 TPS Limbah B3 : Ada / Tidak Ada *) (Gambar 5 jika ada)

*) Coret salah satu

5
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C.1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Besaran Dampak
Lampiran Dokumen Pendukung (berita
Sumber Dampak Jenis Dampak (satuan atau Pelaksanaan Pengelolaaan Lingkungan Unit Pelaksana
acara/foto/gambar)
ukuran)
1 2 3 4 5 6
I.Konstruksi
A. Pra Konstruksi
Sosialisasi Proyek Sikap dan persepsi Sikap persepsi Pengelolaan dapat dilakukan dengan sosialisasi Tim Pengelola Proyek
Pembangunan negatif masyarakat thd kegiatan proyek dengan sejelas-jelasnya kegiatan Pengembangan Rumah
Pengembangan Rumah rencana proyek yang akan dilakukan, antisipasi pengelolaan dampak Sakit Griya Husada
Sakit Griya Husada pembangunan dan manfaat positif kegiatan proyek pengembangan
Madiun pengembangan rumah sakit Griya Husada Madiun
rumah sakit Griya
Husada
Madiunsangat
positif dan baik
berdasarkan survey
Sosialisasi proyek pembangunan
menunjukkan angka
pengembangan RS. Griya Husada ke
rata > 80%.
masyarakat sekitar.
B. Konstruksi
1. Pembebasan Lahan Persepsi Persepsi negatif Pada saat pembebasan lahan pihak investor ketemu Pemilik Rumah Sakit
masyarakat akibat kekhawatiran langsung dengan pemilik lahan dan mengadakan Griya Husada Madiun
lahannya tergusur perundingan hingga mendapatkan kata sepakat yang
& tidak dapat ganti saling menguntungkan, tentang besaran dan
rugi yang seimbang transparansi ganti rugi (tidak melalui calo tanah), dan
ternyata tidak ada pembayarannya tepat waktu
komplain tentang
pembebasan lahan
untuk proyek
pengembangan
Griya Husada.
Peningkatan kadar Hasil pemeriksaan  Mengisolir lokasi kegiatan bongkar muat dan bahan Pelaksana Proyek
gas pencemar dan kadar gas H2S,Sox, dengan membuat pembatas (penutup). Pembangunan
debu di udara Nox, NH3 udara Pengembangan Rumah
ambien, kadarnya Sakit Griya Husada
masih dibawah Gambar pagar pembatas & barrier
baku mutu yang di  Melakukan penyiraman secara berkala terutama

6
 syaratkan sesuai PP pada saat kondisi kering di sekitar lokasi bongkar
No. 41 Tahun 1999 muat barang yang berpotensi menghasilkan debu di
sekitar lokasi proyek.
Peningkatam Hasil pengukuran Melakukan kegiatan hanya pada siang hari saja. Pelaksana Proyek
intensitas kebisingan masih Kenderaan pengangkut dilengkapi dengan knalpot Pembangunan
kebisingan dibawah baku mutu yang memenuhi standar untuk meredam kebisingan. Pengembangan Rumah
yang disyaratkan Sakit Griya Husada
sesuai Kep. Dirjen
PPM & PLP No.
HL.00.06.6.44
Tahun 1993
2. Rekrutmen Tenaga Interaksi dari Sikap persepsi  Memberi prioritas bagi masyarakat sekitar rumah Pelaksana Proyek
Kerja tenaga kerja masyarakat thd sakit yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Pembangunan
pendatang dengan rekrutmen tenaga tenaga kerja di proyek pengembangan RS. Griya Pengembangan Rumah
penduduk setempat kerja sangat positif Husada Madiun. Sakit Griya Husada
yang berbeda & baik berdasarkan  Memberi penjelasan mengenai lamanya waktu
kebudayaan dan survey menunjuk bekerja, jumlah tenaga kerja yang diperlukan dan
kebiasaan, serta kan angka rata > syarat yang wajib dipenuhi oleh tenaga kerja yg
adanya 80%, & penyediaan akan direkrut.
kecemburuan sosial kebutuhan sehari-  Rekrutmen dilakukan secara terbuka bagi mereka
dar pencari kerja hari + 85% yang berminat untuk mendaftarkan diri sebagai
disediakan oleh syarat tenaga kerja proyek pengembangan rumah
warga sekitar sakit Griya Husada Madiun.
proyek.
3. Kegiatan Peningkatan kadar Hasil pemeriksaan  Melakukan penyiraman secara berkala terutama Pelaksana Proyek
Pematangan Lahan gas pencemar dan kadar gas H2S,Sox, pada saat kondisi kering di sekitar lokasi Pembangunan
debu di udara Nox, NH3 udara pematangan lahan pembangunan (khususnya pada Pengembangan Rumah
ambien, kadarnya siang hari yang bercuaca panas). Sakit Griya Husada
masih dibawah  Memasang sekat pembatas antara areal kegiatan
baku mutu yang di dengan pemukiman penduduk.
syaratkan sesuai PP
No. 41 Tahun 1999
Gambar pagar pembatas & barrier

7
 Peningkatam Hasil pengukuran  Melakukan kegiatan hanya pada siang hari saja Pelaksana Proyek
intensitas kebisingan masih (antara pukul 07.30 s/d 17.00). Pembangunan
kebisingan dibawah baku mutu  Kenderaan berat dilengkapi dengan knalpot yang Pengembangan Rumah
yang disyaratkan memenuhi standar untuk meredam kebisingan. Sakit Griya Husada
sesuai Kep. Dirjen
PPM & PLP No.
HL.00.06.6.44
Tahun 1993.

II. Operasional
1. Kegiatan sosialisasi Sikap dan persepsi Sikap persepsi  Memberi prioritas bagi masyarakat sekitar rumah Bagian Tata Usaha /
dan rekrutmen tenaga negatif dari calon masyarakat thd sakit yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Subbagian Personalia
kerja dan penyediaan tenaga kerja dan rekrutmen calon tenaga kerja di RS. Griya Husada Madiun. dan Diklat
kebutuhan masyarakat sekitar karyawan sangat  Memberi penjelasan mengenai jumlah tenaga kerja
positif dan baik yang diperlukan dan syarat yang wajib dipenuhi
berdasarkan survey oleh tenaga kerja yg akan direkrut.
menunjukkan angka  Rekrutmen dilakukan secara terbuka bagi mereka
rata > 80%, dan yang berminat untuk mendaftarkan diri sebagai
penyediaan syarat tenaga kerja harus lolos seleksi penerimaan
kebutuhan sehari- karyawan rumah sakit.
hari 85%
disediakan oleh
pengusaha lokal.
2. Kegiatan kamar Penurunan kualitas Dengan jumlah  Membangun IPAL yang memenuhi standar teknis Bagian Rumah Tangga /
mandi / WC air tanah pada tempat tidur (TT) maupun syarat kesehatan. Subbagian Sanitasi dan
sumur gali milik pasien sebanyak +  Melaksanakan pengolahan limbah cair domestik IPAL
masyarakat sekitar 50 TT maka akan dengan pengoperasiaan IPAL sesuai SOP sehingga
yang telah menghasilkan outlet yang dibuang ke badan air atau diresapkan
memenuhi syarat limbah cair kembali kedalam tanah tidak mencemari
Permenkes RI. No. domestik + 25 lingkungan.
416 / Menkes / Per / m3/hari (dengan
IX / 1990 asumsi per TT
menghasilkan
limbah cair 0,5
m3/hari)

8
3. Kegiatan kunjungan Keresahan Sikap dan persepsi  Memberikan penjelasan kepada masyarakat Bagian Tata Usaha /
ke RS. Griya Husada masyarakat akibat masyarakat mengenai jam kunjungan. Subbagian Umum
yang datang tiap saat kunjungan tersebut terhadap kegiatan  Menyediakan keamanan di dalam rumah sakit demi
atau jam-jam tertentu kunjungan ke RS. kenyamanan dan ketertiban bagi para pasien
Griya Husada maupun pengunjung rumah sakit.
 Memberikan pelayanan sosial berupa potongan Bagian Keuangan /
biaya rawat inap bila dirawat di RS. Griya Husada Subbagian
bagi masyarakat di sekitar rumah sakit. Perbendaharaan
4. Kegiatan pelayanan Terjadinya Terjadinya  Melaksanakan pengolahan limbah cair domestik Bagian Rumah
klinis akan pencemaran air di pencemaran air dan dengan pengoperasiaan IPAL sesuai SOP sehingga Tangga / Subbagian
menghasilkan limbah sekitar rumah sakit pencemaran udara outlet yang dibuang ke badan air atau diresapkan Sanitasi dan IPAL
klinis maupun non Griya Husada (bau) terhadap kembali kedalam tanah tidak mencemari
klinis yang bersifat pemukiman lingkungan.
infeksius dan non masyarakat sekitar  Melakukan pemisahan antara sampah klinis atau
infeksius rumah sakit Griya non klinis dalam kantong plastik yang berbeda
Husada warna, yaitu :
- Kantong plastik kuning untuk sampah padat
klinis
- Kantong plastik hitam untuk sampah padat non
klinis.
- Sampah klinis yang bersifat tajam (skapel, jarum
suntik, jarum infus,dll) dimasukkan ke dalam
plastik kuning dalam kontainer khusus yang juga
berwarna kuning.
 Pengangkutan sampah padat non klinis dilakukan
setiap hari sedangkan untuk sampah padat klinis
infeksius ditangani oleh pihak ketiga yang
tersertifikasi.
 Sampah padat yang berbau busuk segera dikubur
pada tempat yang telah ditentukan sehingga tidak
menimbulkan bau dan mencemari lingkungan.

9
5. Timbunan Sampah Kebersihan dan Gangguan estetika  Menyediakan tempat sampah yang tertutup untuk Bagian Rumah Tangga /
(limbah padat) estetika lingkungan dan gangguan bau setiap ruangan. Subbagian Sanitasi dan
serta meningkatnya  Untuk ruangan Operasi, ruang bersalin dan ICU IPAL
lalat (serangga tempat sampah dibuat dari kontainer yang tertutup
pengganggu) di berwarna kuning dan tidak mengkontaminasi sifat
lingkungan steril dari ruangan tersebut.

6.a. Tindakan invasi / Kesehatan Menurunya Menggunakan jarum suntik steril yang hanya sekali Bidang Pelayanan
intravaskuler (spt Masyarakat kesehatan pakai. Medis dan
infus, trasnfusi darah msayarakat Keperawatan
dll) yang dpt
menyebabkan
masuknya mikro
organisme patogen
melalui saluran
tersebut.
6.b. Tindakan (spt
katersisasi,
penyedotan lendir,
sondage dan tindakan
lain) yg dapat
menyebabkan
masuknya mikro
organisme patogen
melalui saluran
tersebut.
7. Adanya limbah cair Penurunan kualitas Pencemaran bau a. Mengelompokkan sampah kering basah, organik Bagian Rumah
kegiatan instalasi air, karena dan anorganik. Tangga / Subbagian
gizi. Limbah ini akan meningkatnya BOD b. Tidak membuang sampah ke saluran air dan Sanitasi dan IPAL
mengganggu kualitas menghindari masuknya sisa makanan ke badan air.
air karena ada c. Memasang kawat saringan pada lubang air
peningkatan BOD buangan pencucian makanan dan peralatan makan
dari limbah instalasi sehingga susunan sisa makanan tidak masuk ke
gizi. dalam air.
d. Menyediakan tempat sampah secara terpisah untuk
sampah kering basah dan organik – anorganik.

10
8. Adanya efluent yang Penurunan Kualitas Penyebaran a. Pemeliharaan IPAL secara berkala. Bagian Rumah Tangga /
tidak memenuhi baku Air pencemaran b. Pengoperasian IPAL tidak melebihi kapasitas. Subbagian Sanitasi dan
mutu air limbah serta c. Timbunan sludge dilokalisir di lokasi yang aman IPAL
perlindian di tempat dari proses perlindian.
penimbunan sludge.

9. Adanya limbah cair Penurunan Kualitas Penyebaran a. Mengefisienkan penggunaan detergent dan Bagian Rumah Tangga /
kegiatan instalasi Air pencemaran desinfektan. Subbagian Sanitasi dan
laundry yg b. Mengolah limbah instalasi laundry dalam instalasi IPAL
menyebabkan pengolah limbah cair.
meningkatnya
detergent dan
desinfectan, sehingga
dapat membunuh
biota perairan.
10. Kegiatan Penurunan Kualitas Terjadinya a. Melakukan pengecekan dan overhoul secara berkala Bagian Rumah Tangga /
pengoperasian genset Uadara dan Pencemaran Udara terhadap genset sehingga menurunkan asap dan Subbagian IPS RS
sehingga menimbulkan peningkatan suara bising.
peningkatan kadar Kebisingan b. Memasang cerobong dengan ketinggian yang
pencemar yang berasal memadai.
dari asap dan suara c. Memasang peredam suara yang baik di ruangan
bising. penyimpanan genset.
d. Menanam pepohonan sebagai peredam suara dan
penyerap gas buangan.

11
 C.2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak
1 2
I. Tahap Konstruksi
A. Pra Konstruksi
Kegiatan pada tahap ini (pembebasan lahan) telah selesai dilaksanakan.
B. Konstruksi
1. Mobilisasi Alat a. Penurunan kualitas
dan Bahan udara, peningkatan kadar
debu karena adanya asap
mesin alat berat/truk, serta
debu dari bongkar muat
material.
b. Peningkatan intensitas
kebisingan karena suara
bising kendaraan
pengangkut (truk) dan
suara bongkar muat
material.
2. Mobilisasi a. Interaksi Sosial &
Tenaga Kerja Kamtibmas, berupa
interaksi tenaga kerja
pendatang ke dalam
kehidupan masyarakat
setempat.
b. Persepsi masyarakat,
munculnya persepsi
negatif karena kurang
diberdayakannya
masyarakat setempat
dalam proyek
pengembangan rumah
sakit.
Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut Perbaikan
3 4 5
Kadar debu di udara PP No. 41 Tahun 1991, Kep. Pada penduduk a. Menimbulkan penurunan - Menutup atau memagari area
(NOx, SOx, H2S dan Dirjen PPM & PLP No. sekitar lokasi kualitas udara yang proyek
debu) HK.00.06.6.44 proyek dapat menggangu - Menutup rambu lalu lintas untuk
pengembangan kesehatan pembatasan kecepatan kendaraan
RS. Griya pengangkut alat dan bahan
Husada Madiun material saat memasuki
Suara bising Kep-48/MenKLH/11/1996 lingkungan proyek (jl.Soegiyo
Pranoto & Jl. Soegiyo pranoto I)
- Menutup bak kendaraan
pengangkut alat dan bahan
material dengan terpal, kain
plastik atau karpet
b. Mengadakan sosialisasi - Membatasi kegiatan bongkar
perencaaan dan material tidak dilakukan pada
persiapan bongkar muat malam hari
material - Mengatur jadwal pengiriman
material agar tidak datang
bersamaan.
Tingkat keresahan Jumlah pengaduan masyarakat Pada penduduk a. Melakukan pendekatan - Mengikut sertakan warga RT.27
masyarakat dan dan angka kriminilitas di sekitar lokasi kepada pengurus dan RW07 dalam upaya keamanan di
dukungan terhadap sekitar kegiatan pembangunan. proyek warga RT.27 lingkungan proyek
kegiatan kelanjutan pengembangan - Menjaga kerukunan dengan
proyek. RS. Griya lingkungan RT27 RW.07 seperti
Husada Madiun mengikuti kerja bakti warga
Tingkat dukungan a. Jumlah protes dari warga - Semua pekerja menerapkan
masyarakat terhadap kepada pengelola RS. protokol kesehatan sesuai dengan
kegiatan. b. Persepsi negatif dan peraturan yang berlaku agar
keresahan warga terhadap warga RT.27/RW.07 tetap aman
kegiatan lanjutan nyaman di masa pandemi.
pembangunan RS. b. Memberikan peluang - Melibatkan Ibu-ibu PKK untuk
kerja & berusaha untuk konsumsi di proyek
warga RT27
12
3. Pematangan a. Penurunan kualitas udara, Kadar debu di udara PP No. 41 Tahun 1991, Kep. Proyek a. Menimbulkan penurunan - Menutup atau memagari area
Lahan karena kegiatan (NOx, SOx, H2S dan Dirjen PPM & PLP No. pengembangan kualitas udara yang proyek
pematangan lahan debu) HK.00.06.6.44 RS. Griya dapat mengganggu - Menutup lubang ventilasi
menyebabkan timbulnya Husada Madiun kesehatan menggunakan multiplek
debu akibat pengerukan - Menyiram tanah dengan air agar
dan pemadatan lahan. debu tidak beterbangan
b. Peningkatan intensitas Suara bising Kep-48/MenKLH/11/1996
kebisingan, adanya suara b. Mengadakan sosialisai - Mengatur frekuensi penggunaan
mesin akibat penggunaan penggunaan alat berat alat berat agar tidak
alat berat. menimbulkan suara bising
c. Estetika lingkungan, Ada tidaknya ceceran Adanya keluhan masyarakat - Tidak menggunakan alat berat pada
berupa penurunan kondisi tanah yang terbawa alat setempat thd ceceran tanah malam hari
kebersihan dan transportasi yg keluar di jalan di skitar lokasi
keindahan. masuk areal proyek. proyek. c. Memberikan sosialisasi - Memasang rambu lalu lintas untuk
saat pertemuan warga pembatasan kecepatan kendaraan
RT.27 terkait dengan pengangkut salat dan bahan
turunnya nilai estetika material saat memasuki
lingkungan lingkungan proyek (Jl. Soegiyo
pranoto dan Jl. Soegiyo pranoto
I)
- Menutup bak kendaraan
pengangkut alat dan bahan
material dengan terpal, kain
plastik atau karpet sehingga tidak
terjadi ceceran bahan material
yang diangkut.
4. Konstruksi a. Kualitas udara dan  Kadar debu di udara  PP No. 41 Tahun 1991, Proyek a. Memberikan sosialisasi - Mengatur frekuensi penggunaan
Bangunan RS. kebisingan, berupa (NOx, SOx, H2S dan Kep. Dirjen PPM & PLP pengembangan kepada karyawan RS alat berat agar tidak
Griya Husada pencemaran udara dan debu) serta intensitas No. HK.00.06.6.44 dan RS. Griya Griya Husada terkait menimbulkan suara bising
Madiun peningkatan kebisingan. kebisingan. Kep-48/MenKLH/11/1996 Husada Madiun dampak Proyek - Menutup lubang ventilasi
b. Estetika lingkungan,  Estetika lingkungan  Adanya keluhan masyarakat Pembangunan RS Griya menggunakan multiplek
adalah turunnya estetika yang ada di sekitar setempat thd pelaksana Husada
lingkungan di sekitar rumah sakit dengan pembangunan tentang b. Memberikan sosialisasi - Memasang rambu lalu lintas
rumah sakit. melihat ceceran tanah dan sisa saat pertemuan kepada untuk pembatasan kecepatan
ceceran/timbunan sisa bahan bangunan yang pihak RS Griya Husada kendaraan pengangkut alat dan
material bangunan. mengganggu kebersihan terkait dengan turunnya bahan material saat memasuki
dan keindahan lingkungan. nilai estetika lingkungan lingkungan proyek (Jl.Soegiyo
pranoto dan Jl. Soegoyo pranoto
I)
- Menutup bak kendaraan

13
 pengangkut alat dan bahan
material denga terpal, kain plastik
atau karpet sehingga tidak terjadi
ceceran bahan material yang
diangkut
II. Tahap Operasional
1. Mobilisasi a. Persepsi masyarakat, Tingkat dukungan  Adanya protes dari warga Di lokasi Melakukan pendekatan Mengadakan bakti sosial seperti
karyawan dan munculnya persepsi masyarakat terhadap kepada pengelola rumah kegiatan Rumah dan edukasi akan pengobatan gratis, sunatan massal,
pengunjung negatif di tengah kegiatan sakit. Sakit Griya pentingnya keberadaan operasi katarak, dll untuk warga
rumah sakit masyarakat terhadap  Persepsi negatif warga Husada Madiun rumah sakit sekitar rumah sakit dan warga
kegiatan rumah sakit terhadap beroperasinya dan lingkungan masyarakat umumnya.
rumah sakit. sekitarnya.
b. Interaksi Sosial & Tingkat pengaduan  Adanya protes dari warga Kelurahan Mengikuti arisan warga Mengikuti dan menyumbang dana
Kamtibmas, berupa masyarakat serta angka kepada pengelola rumah Banjarejo sekitar rumah sakit (RT27 dan tenaga untuk acara / kegiatan
terjadinya konflik antara kejadian konflik sakit. (khususnya RT RW07 Kelurahan Banjarejo) yang diadakan oleh warga sekitar
tenaga kerja pendatang  Adanya konflik antara 27 RW 07) rumah sakit (RT27 RW07
yang membuka usaha di warga setempat dengan Kelurahan Banjarejo).
sekitar rumah sakit dengan pegawai rumah sakit.
penduduk setempat
2. Kegiatan a. Penurunan kualitas air Parameter fisik, kimia PP No. 82 Tahun 2001, Di lokasi Adanya limbah cair Dilakukan dengan pengolahan
Medik karena pencemaran air maupun biologi Kepmen LH kegiatan rumah kegiatan pelayanan medis limbah di Instalasi Pengolahan Air
permukaan oleh limbah 58/MenLH/12/1995, dan sakit terutama yang bisa bersifat klinis Limbah ( IPAL ).
baik dari pelayanan rawat Permenkes No tempat IPAL ataupun non klinis, infeksius
inap maupun dari 416/Menkes/Per/IX/1990 (Toilet dan WC/ dan non infeksius maupun
pelayanan rawat jalan Septictank ) limbah dari pengunjung.
b. Kebersihan dan estetika  Ada tidaknya ceceran Permenkes No. Di lokasi Ceceran sampah padat Menyediakan tempat sampah yang
lingkungan Rumah limbah padat didalam 986/Menkes/Per/XI/1992, kegiatan rumah sehingga mengurangi nilai tertutup untuk setiap ruangan.
Sakit, adanya sampah ataupun diluar lokasi Keputusan Dirjen PPM sakit dan estetika, menimbulkan bau Untuk ruang operasi, ruang
infeksius maupun non Rumah Sakit yang dan PLP No. lingkungan tidak sedap yang persalinan dan ruang gawat darurat
infeksius mengganggu HK.00.06.6.44, dan Kep- sekitarnya. mengganggu kenyamanan tempat sampah dibuat dari
kebersihan dan nilai 48 / MenLH / 11 / 1996 serta menimbulkan kontainer khusus tertutup,
estetika lingkungan. serangga yang dapat berwarna kuning, yang tidak
 Spesifikasi tempat bertindak sebagai vektor mengkontaminasi sifat steril
sampah apakah penyakit. ruangan.
memenuhi persyaratan Melakukan pemisahan antara
atau tidak. sampah klinis atau non klinis
dalam kantong plastik yang
berbeda warna, yaitu :
- Kantong plastik kuning untuk
sampah padat klinis

14

c. Kesehatan Masyarakat,  Angka kuman di
terjadinya kontaminasi oleh
mikroba penyebab penyakit  Kesterilan peralatan
yang menyebabkan
penularan pada orang lain  Kesterilan ruang
(infeksi nosokomial)
 Frekuensi kejadian
- Kantong plastik hitam untuk
sampah padat non klinis.
- Sampah klinis yang bersifat tajam
(skapel, jarum suntik, jarum
infus,dll) dimasukkan ke dalam
plastik kuning dalam kontainer
khusus yang juga berwarna
kuning.
Pengangkutan sampah padat non
klinis dilakukan setiap hari
sedangkan untuk sampah padat
klinis infeksius ditangani oleh
pihak ketiga yang tersertifikasi.
Sampah padat yang berbau busuk
segera dikubur pada tempat yang
telah ditentukan sehingga tidak
menimbulkan bau dan mencemari
lingkungan.
Permenkes No. Ruang a. Tindakan invasi/ a. Menggunakan jarum suntik steril
udara 986/Menkes/Per/XI/1992, Sterilisasi intravaskuler (spt infus, yang hanya sekali pakai.
Keputusan Dirjen PPM transfusi darah dll) dan b. Sterilisasi alat-alat operasi dan
medis dan operasi dan PLP No. tindakan (seperti medis dilakukan setiap kali
HK.00.06.6.44, dan Kep- kateterisasi , penyedotan pemakaian dengan alat sterilisator
operasi dan 48 / MenLH / 11 / 1996 lendir, sondage dan dan autoclave. Suhu autoclave
perawatan tindakan lainnya) yang harus mencapai 1200 ºC selama
dpt menyebabkan 15 – 20 menit.
infeksi nosokomial masuknya
terhadap pasien dan mikroorganisme patogen c. Memasang AC Sentral /Split
petugas RS melalui saluran tersebut. Duct ± 2,5 m dari lantai, serta
b. Ruang bedah atau dilengkapi dengan High
bersalin dikondisikan Efficiency Particular Air ( HEPA
Ruang Bedah dengan keadaan suhu 99,9 %).
dan Bersalin udara sekitar (21-24) ºC d. Dinding dan lantai harus kedap
( Ruang Kerja) dan kelembaban 50-60 air dan mudah dibersihkan
% menjaga kebersihan (keramik atau lantai vynil).
screen udara AC, dan e. Lampu Ultra Violet minimal @
mensterilkan ruangan 20 watt x 2 buah dipasang
setiap akan digunakan minimal 1 jam dan desinfektan.
dgn melakukan bongkar
kecil dan bongkar besar
15
 setelah dipakai serta
diharuskan memasang
lampu Ultra Violet dan
Disinfektan
c. Kontak langsung sesama
pasien yang menderita
penyakit.
d. Penularan penyakit dari
pasien terhadap tenaga
medik/paramedik.
e. Kondisi Ruang Bedah
dan Bersalin yang tidak
memenuhi persyaratan.
f. Menjaga kebersihan dan
kesehatan
3. Kegiatan a. Penurunan kualitas air,  Kualitas fisik, kimia PP No.82 Tahun 2001, Lokasi Instalasi Adanya limbah cair Mengelompokkan dan
Instalasi Gizi karena meningkatnya BOD dan biologi air Kepmen LH 58 / Gizi Rumah kegiatan instalasi gizi. menyediakan tempat sampah
& peluang terjadinya permukaan MenLH/12/1995, dan Sakit Limbah ini akan secara terpisah, sampah kering dan
etrofikasi Permenkes No. mengganggu kualitas air basah, organik dan anorganik.
416/MenKes/Per/IX/1990 karena ada peningkatan Tidak membuang sampah ke
BOD5 dari limbah saluran air dan menghindari
instalasi gizi. masuknya sisa makanan ke badan
air.
b. Kesehatan masyarakat,  Angka kuman di Permenkes No. Lokasi Instalasi Makanan dan peralatan  Membesihkan peralatan makan
berupa infeksi nosokomial udara 986/Menkes/Per/XI/1992, Gizi Rumah makan dari pasien setelah digunakan oleh pasien
 Angka kuman di Keputusan Dirjen PPM Sakit penderita penyakit menular penderita penyakit menular.
peralatan makan dan PLP No. yang tidak  Membersihkan sisa makanan
 Kualitas fisik, kimia HK.00.06.6.44 dimasak/dibersihkan/ pasien penderita penyakit menular
dan biologi air disterilkan dgn baik dapat &memastikan makan tersebut tidak
permukaan menimbulkan infeksi dikonsumsi orang lain.
 Uji rectal swab nosokomial.  Ruangan tempat pengelolaan
petugas instalasi gizi makanan harus sesuai persyaratan.
sekali dlm setahun.  Juru masak dan petugas penyiapan
makanan harus berbadan sehat
serta menggunakan pakaian kerja
khusus.
 Memisahkan sisa makanan dari
tempat perawatan pasien
berpenyakit menular.
 Pencucian & pensterilan peralatan

16
 yang digunakan oleh pasien
pengidap penyakit menular.
c. Kebersihan dan estetika a. Ada tidaknya ceceran Permenkes No. Sekitar rumah Ceceran limbah padat Menyapu, mengepel,
lingkungan sisa makanan 86/Menkes/Per/XI/1992, sakit terutama (sampah padat) sisa dari mengumpulkan dan memisahkan
didalam ataupun Keputusan Dirjen PPM & dekat lokasi kegiatan instalasi gizi sisa makanan dengan baik.
diluar lokasi RS. PLP No. HK.00.06.6.44 Instalasi Gizi. (pendistribusian makanan Memisahkan sampah makanan dari
b. Spesifikasi tempat kpd pasien) di sekitar ruangan isolasi secara khusus.
penampungan dan lokasi rumah sakit. Kantong plastik tidak mudah sobek
pembuangan sampah. & kedap air
4. Kegiatan a. Penurunan kualitas air Kualitas kimia air PP No.82 Tahun 2001, Sekitar rumah Adanya limbah cair Mengefisienkan penggunaan
Instalasi permukaan Kepmen LH 58/MenLH/ sakit terutama di kegiatan laundry yang detergen dan desinfektan.
Linen/Laundry 12/1995, dan Permenkes dekat lokasi menyebabkan meningkatnya Mengolah limbah cair laundry
No. laundry. detergen & desinfektan dalam instalasi pengolahan limbah
416/MenKes/Per/IX/1990 sehingga dapat membunuh cair.
biota perairan.
b. Kesehatan dan a. Kebersihan linen. Permenkes Nomor : Sekitar rumah Terkontaminasinya linen Mengurangi rekontaminasi,
kebersihan linen b. Kebersihan ruangan 986/Menkes/Per/XI/1992, sakit terutama di oleh mikroba penyebab seminimal mungkin kontak dengan
penyiapan linen. Keputusan Dirjen PPM & dekat lokasi penyakit. para pekerja, linen bersih harus
c. Frekuensi kejadiaan PLP No. HK.00.06.6.44 laundry. disimpan di lemari penyimpanan
infeksi nosokomial linen bersih.
melalui linen. Linen bersih yang harus melalui
proses sterilisasi terlebih dahulu
akan digunakan untuk ruang
operasi, isolasi.
5. Kegiatan a. Penurunan kualitas air, Kualitas kimia air PP No.82 Tahun 2001, Sekitar rumah  Masuknya cairan beracun Menerapkan aturan prosedur
Instalasi oleh zat kimia beracun permukaan Kepmen LH 58/MenLH/ sakit terutama di yang digunakan untuk keselamatan kerja di ruang rontgen
Radiologi dan berbahaya. 12/1995, dan Permenkes dekat lokasi pencucian film hasil secara ketat, sehingga tidak
No. instalasi rontgen ke badan air. menimbulkan terbuangnya cairan
416/MenKes/Per/IX/1990 Radiologi. beracun ke badan air.
 Karena limbah cair yang Menyediakan penampungan yang
terbuang sangat beracun aman utk cairan beracun tersebut
maka hasil dari sebelum diolah lebih lanjut.
operasional instalasi Mengadakan alat pembaca hasil
Radiogi dirubah dari foto Rontgen Digital (DSR
analog menjadi digital machine)
b. Kesehatan masyarakat a. Kondisi fisik Permenkes Nomor : 986/ Rumah sakit Adanya paparan radiasi Konstruksi dinding terbuat dari
bangaunan instalasi Menkes/Per/XI/1992, terutama lokasi dari alat rontgen dan pasangan bata diplester dengan
Radiologi. Keputusan Dirjen PPM & instalasi kontaminasi oleh kontak ketebalan 20 cm, bagian dinding
b. Ketersediaan fasilitas PLP No. HK.00.06.6.44 Radiologi. dengan zat beracun yang dalam ruangan dilapisi dengan

17
 penunjang instalasi digunakan untuk proses lempeng timah (Pb) setebal 2 mm
Radiologi. pencucian hasil foto setinggi 2,5 m dari lantai ,
c. Kesehatan operator rontgen. kemudian lapisan lempengan
instalasi Radiologi. timbal dilapisi lagi dengan papan
Ecomboard dengan ketebalan 20
mm dan dicat.
Daun pintu dilapisi dengan timah
ketebalan 2 mm.
Ruang yang membatasi ruang x-ray
& operator menggunakan sekat
papan yang dilapisi lapisan timah
setebal 2 mm & jendelanya
mengunakan kaca anti radiasi
dengan ukuran 20x20 cm2.
Pengawasan kontaminasi udara di
tempat kerja diusahakan sekecil
mungkin, semua pekerja yang
dapat menimbulkan kontaminasi
harus dilakukan di ruangan khusus.
Apabila tingkat kontaminasi tidak
dpt ditekan hingga dibawah nilai
ambang batas, maka harus
digunakan perlengkapan proteksi
khusus.
Pemantauan perorangan dilakukan
minimal 1 bulan sekali dgn
menggunakan alat pemantau
perorangan untuk mengetahui
tingkat pemaparan radiasai lebih
dini yang diterima petugas.
Evaluasi dosis radiasi, pengawasan
dan pemeriksaan yang lebih teliti
dan mendalam jika dosis pemaran
lebih dari 4 mj/kg (400 rem) per
bulan dari hasil pemeriksaan
dicatat dan disimpan selam 30
tahun.
Tindakan darurat, bila terjadi
kecelakaan secara umum haus
dilakukan langkah-langkah sebagai

18

6. Kegiatan Penurunan kualitas air,
Instalasi pencemaran air oleh sisa
Laboratorium bahan pada penyiapan
reagensia, pemeriksaan
sampel dan pembuangan sisa
sampel dan reagensia.
7. Kegiatan Penurunan kualitas air,
Instalasi pencemaran air permukaan
Pengolahan dan air tanahakibat
Air Limbah perlindian dari bak
(IPAL) penampung efluent yang
tidak memmenuhi baku
mutu air limbah, serta
perlindian sludge di tempat
penimbunan
8. Kegiatan Penurunan kualitas udara
Pengoperasian dan peningkatan
Genset kebisingan.
berikut :
Mengisolasi daerah tempat kejadian
dengan memasang tanda
peringatan, agar tidak ada orang
yang mendekati tempat tersebut.
Orang terkontaminasi segera
ditoksifikasi dan dilakukan tindakan
lebih lanjut.
Segera melaporkan kepada instalasi
berwenang.
Kualitas fisik, kimia, dan PP No.82 Tahun 2001, Sekitar rumah Pemeliharaan IPAL secara Mengoperasikan IPAL sesuai dgn
biologi air permukaan Kepmen LH sakit terutama di berkala. kapasitasnya.
khususnya parameter 58/MenLH/12/1995, dan dekat lokasi Pengoperasiaan IPAL Memastikan IPAL tdk bocor/kedap
BOD5, COD Zat Permenkes No. IPAL. tidak melebihi kapasitas. air.
Organik, NH3, PO4, 416/MenKes/Per/IX/1990 Timbunan sludge dilokalisir Melakukan pengujian laboratorium
Mikroba Patogen pada tempat aman dr secara fisik dan kimia terhadap
proses perlindian. efluent yg dihasilkan setelah diolah
Memeriksa efluent untuk di IPAL
memastikan keamanannya
dari bahan beracun
Kualitas fisik, kimia, PP No.82 Tahun 2001, Sekitar rumah Pemeliharaan IPAL secara Mengoperasikan IPAL sesuai dgn
dan biologi air Kepmen LH sakit terutama di berkala. kapasitasnya.
permukaan khususnya 58/MenLH/12/1995, dan dekat lokasi Pengoperasiaan IPAL Memastikan IPAL tdk bocor/kedap
parameter BOD5, COD, Permenkes No. IPAL. tidak melebihi kapasitas. air.
Zat Organik, PO4, NH3, 416/MenKes/Per/IX/1990 Timbunan sludge dilokalisir Melakukan pengujian laboratorium
Mikroba Patogen pada tempat aman dr secara fisik dan kimia terhadap
proses perlindian. efluent yg dihasilkan setelah diolah
Memeriksa efluent untuk di IPAL
memastikan keamanannya
dari bahan beracun
Kandungan gas PP. No. 41 tahun 1999 Di lokasi Kegiatan pengoperasian  Melakukan pengecekan dan
pencemar (CO,NOx, Kep.Dirjen PPM PLP No. penempatan genset sehingga pemeliharan dengan tenaga
SOx, NH3, H2S, Debu) HK.00.06.6.44 Kep genset dan menimbulkan peningkatan mekanik yang ada.
dan tingkat kebisingan 48/MENLH/11/1996 sekitar lokasi kadar pencemar yang  Pemasangan cerobong asap
rumah sakit. berasal dari asap dan suara minimal 3 meter.
bising dari genset.  Memasang peredam suara yang
baik di ruang genset.
 Penanaman pohon di sekitar lokasi
genset shg meredam kebisingan
19
 dan penyerap gas buangan genset.

20
D. TANDA TANGAN DAN CAP
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Madiun, ....... Pebruari 2021

( ................................................ )

21
Lampiran 1 : Hasil Pemeriksaan udara, bising, debu, kelembaban dan pencahayaan

22
Lampiran 2 : Hasil Pemeriksaan Air Bersih

Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Bersih RS. Griya Husada Madiun Tahun 2020

23
Lampiran 3 : Hasil Pemeriksaan Air Limbah Semester II Tahun 2020
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PEMERIKSAAN AIR LIMBAH RS. GRIYA HUSADA SEMESTER II TAHUN 2020
Laboratorium Penguji
Parameter
Lokasi Sampel (Sertifikasi KAN)
Bln IPAL RS. Griya NH3 PO4 Keterangan
Suhu BOD5 COD TSS Total Coliform
Husada Madiun pH Bebas Terlarut
(o ) (mg/l) (mg/l) (mg/l) (MPN/100ml)l
(mg/l) (mg/l)
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 27,6 7,51 38,90 100,7 26,0 0,0082 1,675 3.000 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Jul Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 27,9 7,32 5,87 29,57 10,0 0,0084 1,030 900 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 28,,2 7,71 30,57 145,6 3,0 0,0150 1,707 5.000 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Ags Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 28,2 7,13 3,95 21,95 < 2,38 0,0046 1,701 1.100 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 28,2 7,24 100,8 518,3 19,0 0,0057 1,412 1.100 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Sep Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 28,6 7,31 7,81 39,85 < 2,38 0,0076 0,3080 1.100 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 28,1 6,64 268,8 841,8 100,0 0,0012 2,355 3.500 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Okt Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 28,1 6,63 6,85 45,11 10,0 0,0013 1,996 900 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 27,9 6,97 26,40 103,9 38,0 0,0019 2,076 3.500 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Nop Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 27,1 7,02 7,35 35,71 36,0 0,0035 0,8715 700 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit
Laboratorium Standar baku mutu sesuai dengan
Inlet 28,0 7,66 31,02 114,2 41,0 0,0017 2,164 3.440 Lingkungan Jasa Tirta I baku mutu Peraturan Gub. Jawa
Des Mojokerto Timur No. 72 Thn 2013 tentang Baku
Outlet 28,0 7,14 7,02 28,36 15,0 0,0044 0,9456 900 (Laboratorium LP – 227 Mutu Air Limbah Bagi Industri
(Baku Mutu) (30) (6-9) (30) (80) (30) (0,1) (2) (10.000) – IDN) dan/atau Kegiatan Rumah Sakit

24
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Juli 2020

25
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Juli 2020

26
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Agustus 2020

27
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Agustus 2020

28
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan September 2020

29
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan September 2020

30
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Oktober 2020

31
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Oktober 2020

32
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Nopember 2020

33
34
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Nopember 2020

35
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Inlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Desember 2020

36
Sertifikat Hasil Pemeriksaan Sampel Air Limbah Outlet IPAL RS. Griya Husada Madiun Bulan Desember 2020

37
Lampiran 4 : Gambar IPAL (jika ada limbah cair)

38
Lampiran 5 : Hasil Pengelolaan Limbah Padat Semester II Tahun 2020
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT RS. GRIYA HUSADA SEMESTER II TAHUN 2020
Jumlah Limbah B3 ( Kg ) pada Bulan
No
.
Uraian Total Rata-Rata Rata-Rata Keterangan
Jul Ags Sep Okt Nop Des
( Kg ) (Kg/Bulan) (Kg/Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Limbah Padat B3 Diangkut oleh Pihak ke-3
1 573 499 519 468 560 522 3.141 523,5 17,45
( Medis B3 ) PT. Triata

Limbah Padat Dibuang ke TPS Kota

2 1130 953 1045 786 1235 1167 6.316 1.052,67 30,09
Domestik ( Non Medis ) Lokasi Taman Demangan

Gambar 5 : TPS B3 Rumah Sakit Griya Husada

39