DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI BANTEN

BERITA ACARA

PEMBINAAN DAN EVALUASI PENGELOLA LIMBAH B3

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas di
Gading Serpong, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi Banten yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heru Risdianto

Instansi : DLHK Provinsi Banten
NIP./PPLHD : 19781114 201001 1 004
Jabatan : Ketua Tim
Beserta anggota Tim :
Nama NIP Jabatan
Doni Hidayat 19750115 201410 1 001 Anggota

secara bersama-sama telah melakukan Pembinaan dan Evaluasi Pengelola Limbah B3 Fasilitas Pelayanan
Kesehatan kepada :
Perusahaan : RS St. Carolus Summarecon
(PT. Bhakti Karya Vita)
Alamat Kantor : Jl. Gading Golf Boulevard, Kav. 8, Gading Serpong, Kelapa Dua,
Tangerang
021-54220811/54220810
Lokasi kegiatan : Jl. Gading Golf Boulevard, Kav. 8, Gading Serpong, Kelapa Dua,
Tangerang
021-54220811/54220810
Bidang Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
Pihak Perusahaan :
1. Pimpinan Perusahaan : dr. Theodorus Indra
(Direktur RS)
Endra Andaru Puranta, (HP. 085894959514)
(Mgr. GA)
2. Petugas Lingkungan : Soha Wasila (HP. 085280075355)
(Staf Kesling)

Catatan temuan-temuan lapangan selama verifikasi lapangan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita Acara
ini dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pembinaan
Lapangan, dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.

DLHK Provinsi Banten Pihak Perusahaan

Nama : Heru Risdianto Nama : Endra A. Puranta

Ttd: ……………………………. Ttd: ……………………

Nama : Doni Hidayat Nama : Soha Wasila

Ttd: ……………………………. Ttd: ……………………

Mengetahui:
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas Pengawas (PPLH): (....................................................)
 NOTULENSI BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN

1. ADMINISTRASI
a) Dokumen Lingkungan berupa Dokumen UKL-UPL berdasarkan SK Kepala DLH Kab.
Tangerang No. 660.1/714-Dis. LH) tertanggal 30 Mei 2008 tentang Kelayakan Dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan PT. BHAKTI KARYA
VITA Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Carolus Summarecon;
b) Izin Pemanfaatan Ruang dari Bupati Tangerang No. 651.2/Kep.216-DRTP/2006, tanggal 16
April 2008;
c) Akte Pendirian PT. Bhakti Karya Vita dari Notaris Dewi Himijati Tandika, SH No. 07 tanggal
05 November 2007, selaku RSIA St. Carolus an. Ir. Syarif Benjamin;
d) Izin Operasional berdasarkan SK Kepala Dinkes Kab. Tangerang No. 445/T/3461-
DINKES/2015 tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum dengan klasifikasi
Rumah Sakit Umum Tipe C;
e) Izin Pembuangan Limbah Cair berdasarkan SK Walikota Tangerang Selatan yang
ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP No. 658.31/Kep. 03/IPLC-DPMPTSP/2018 tentang
Izin Pembuangan Limbah Cair PT. Bhakti Karya Vita tertanggal 25 Maret 2019 berlaku s.d.
2024 dengan debit diizinkan sebesar 54 m3/hari ke Sungai Cisadane menggunakan Baku
Mutu Air Limbah (BMAL) PermenLH 05/2014 Lampiran XLIV poin B dan PermenLHK No.
P.68/2016 Lampiran I;
f) Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun berdasarkan SK Bupati
Tangerang No. 658.31/Kep.44-BLHD tentang Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun kepada PT. Bhakti Karya Vita tertanggal 23 Desember 2015 berlaku s.d.
2020;
g) Lahan seluas 4.120 m² dengan luas bangunan 7.000 m2 Status Hak Milik PT;
h) Kapasitas Rawat Inap 72 TT dengan BOR mencapai 57% (Juni 2019);
i) Laporan UKL-UPL terakhir telah dilakukan Semester I 2019;
j) Laporan Pengendalian Pencemaran Air (Implementasi Dokumen IPAL) sudah dilakukan;
k) Laporan Pengelolaan Limbah B3 (logbook dan neraca) sudah dilakukan;

2. TEKNIS
1. Lokasi : Jl. Gading Golf Boulevard, Kav. 8, Gading Serpong, Kelapa Dua,
Tangerang
Telp. 021-54220811/54220810

2. Batas Lokasi
Sebelah Utara : Jalan Gading Golf Boulevard
Sebelah Selatan : Jl. Perkampungan Cihuni, Desa Cihuni
Sebelah Timur : Tegalan dan Sungai Cisadane
Sebelah Barat : Jl. Perkampungan Kampung Cihuni
3. Luas : 4.120 m² (lahan), 7.000 m2 (bangunan)
4. Titik Koordinat : terlampir
5. PPLH atas PPU :
a. Sumber Emisi :
2 unit genset berbahan bakar minyak (HSD) dengan kapasitas masing 450 kVA sebagai
back up;
b. Sudah melakukan pemantauan setiap 1 tahun sekali, terakhir Semester II 2018 (Juli
2018) menggunakan BME Permen LH 21/2008 lampiran IV.A;
c. Sudah melakukan pengujian udara ambien setiap 1 tahun oleh laboratorium
terakreditasi KAN PT. ITEC Solution Indonesia;
d. Wajib memenuhi ketentuan teknis sebagaimana diatur dalam Kepdal 206 Tahun 1995
(dalam hal ini pemasangan nama sumber emisi, titik koordinat, tinggi cerobong, lubang
sampling, tangga akses dan meja kerja)
6. PPLH atas PPA :
a. 1 unit IPAL dengan kapasitas olah maksimal 250 m3/hari dan dengan debit yang
diperbolehkan dibuang maksimal 54 m3/hari dengan debit actual rata-rata 40 m3/hari.
b. Sudah bisa menunjukkan hasil pengujian kualitas air limbah yang dihasilkan oleh IPAL
(effluent) setiap 1 (satu) bulan sekali oleh laboratorium terakreditasi KAN UPT
Mengetahui:
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas Pengawas (PPLH): (....................................................)
 Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kab. Tangerang
dengan BMAL Permen LH 05/2014 lampiran XLIV poin B dan PermenLHK 68/2016
lampiran I;
c. Pemeriksaan uji yang dilihat Januari-Juli 2019, dengan hasil :
- Bulan Januari 2019, semua sudah memenuhi BMAL Permen LH 05/2014 (TSS 31
ppm, BMAL 30 ppm);
- Bulan Februari 2019, semua sudah memenuhi BMAL Permen LH 05/2014 dan
PermenLHK P. 68/2016;
- Bulan Maret 2019, semua sudah memenuhi BMAL kecuali Koliform (actual > 16.000
MPN/100 ml, BMAL 3.000 MPN/100 ml), BOD (101 ppm, BMAL 30 ppm), COD (151
ppm, 100 ppm);
- Bulan April 2019, semua sudah memenuhi BMAL kecuali Koliform (actual > 9.200
MPN/100 ml, BMAL 3.000 MPN/100 ml), TSS (55 ppm, BMAL 30 ppm), Ammoniak
(17,77 ppm, BMAL 10 ppm), Nikel (1,9253 ppm, BMAL 0,2 ppm) ada kerusakan
pompa;
- Bulan Mei 2019, semua sudah memenuhi BMAL kecuali TSS (77 ppm, BMAL 30
ppm), NO2 (4,256 ppm, BMAL 1 ppm);
- Bulan Juni 2019, semua sudah memenuhi BMAL;
d. Ketentuan Teknis
Secara teknis BELUM memasang flow meter pada INLET tetapi SUDAH pada OUTLET,
papan identitas TITIK PENAATAN disesuaikan, flow chart skema IPAL BELUM
dipasang, identifikasi skema inlet belum dilakukan.
7. PPLH atas PLB3
1. Administrasi
a. Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun berdasarkan SK Bupati
Tangerang No. 658.31/Kep.44-BLHD tentang Izin Penyimpanan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun kepada PT. Bhakti Karya Vita tertanggal 23 Desember 2015
berlaku s.d. 2020 dengan dimensi TPS I (infeksius) pxlxt (3m x 2m x 3,5m) dan TPS II
(non-medis) pxlxt (4,5m x 2,12m x 3,5m) dengan titik koordinat S 06°14’48,1” dan E
106°38’30,7” dengan limbah B3 yang dihasilkan aki bekas, kemasan oli bekas, limbah
medis infeksius, sludge IPAL, lampu TL bekas, kemasan bahan kimia, obat-obatan
kadaluarsa;
b. Untuk izin baru, wajib melakukan identifikasi ulang terkait jenis-jenis limbah B3 yang
berpotensi dihasilkan oleh RS (batu baterai AA/AAA, limbah elektronik dll.)
c. Logbook (catatan keluar masuk limbah ke TPS) Pengelolaan Limbah B3 (sesuai Izin
TPS LB3) ada;
d. Neraca Pengelolaan Limbah B3 (sesuai Izin TPS LB3) ada;
e. Laporan Pengelolaan Limbah B3 per-3 bulan (sesuai Izin TPS LB3) ada (terakhir
Triwulan II 2019);
f. BELUM mendaftar pelaporan online SIRAJA LIMBAH ONLINE dan FESTRONIK serta
SIMPEL (belum mendapatkan feedback);
2. TPS Limbah B3 dengan dimensi pxlxt (3 m x 2 m x 2 m), terdiri dari 2 ruangan (1 untuk
limbah lampu medis, 1 untuk limbah non-medis dengan titik koordinat S 06°14’48,1” dan
E 106°38’30,7” dengan kondisi :
a. Bagian luar bangunan SUDAH diberi papan;
b. Bagian luar SUDAH diberi simbol limbah B3 medis, limbah selain limbah medis Belum
Ada Simbol (Mudah Meledak);
a. Terlindung dari hujan dan sinar matahari;
b. Bangunan mempunyai sistem ventilasi;
c. Bangunan mempunyai sistem penerangan;
d. Bangunan memiliki saluran dan bak penampung;
e. Penyimpanan menggunakan sistem blok / sel;
f. Masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tanggul;
g. Kemasan/limbah limbah BELUM diberi alas/pallet;
h. Masa penyimpanan limbah B3 BELUM SESUAI sesuai dengan sumber, jumlah dan

Mengetahui:
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas Pengawas (PPLH): (....................................................)
 kategori LB3 medis karena pengambilan limbah medis saat ini baru 3 kali dalam
seminggu (terutama untuk limbah medis, infeksius dan patologis DISARANKAN
MEMILIKI COLD STORAGE di dalam TPS untuk jadwal pengambilan lebih dari 2 x 24
jam atau renegosiasi dengan pihak transporter dengan jadwal pengambilan oleh pihak
ke-3 lebih dari 3 x dalam seminggu)
i. Lokasi Penyimpanan Limbah B3 bebas banjir dan tidak rawan bencana;
j. Lokasi Penyimpanan Limbah B3 berada di dalam penguasaan Setiap Orang yang
menghasilkan limbah B3;
k. Bentuk fasilitas penyimpanan limbah B3 SESUAI dengan kategori dan sumber limbah
B3;
l. Lantai bangunan penyimpanan kedap air, tidak bergelombang, kuat dan tidak retak.
Lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke arah bak penampungan dengan
kemiringan maksimum 1%. Pada bagian luar bangunan, kemiringan lantai diatur
sedemikian rupa sehingga air hujan dapat mengalir ke arah menjauhi bangunan
penyimpanan;
m. Limbah B3 yang memiliki karakteristik yang berbeda disimpan di bangunan terpisah
atau dibatasi tanggul/tembok;
n. Tidak ada Limbah B3 yang berada di luar TPS.

3. Tata cara pengemasan dan pemberian simbol dan label

a. Pengemasan limbah B3 dilakukan BELUM sesuai dengan bentuk limbah B3 (untuk
lampu TL);
b. Pengemasan limbah B3 dilakukan BELUM sesuai dengan karakteristik limbah B3
(untuk lampu TL;
c. BELUM MAMPU mengungkung limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan;
d. BELUM Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan saat
dilakukan penyimpanan, pemindahan, atau pengangkutan;
e. Pengemasan limbah B3 non medis BELUM dilengkapi dengan simbol label limbah B3
dan sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang disimpan;
f. BELUM ADA LABEL yang paling sedikit memuat keterangan mengenai nama limbah
B3, identitas penghasil limbah B3, tanggal dihasilkan limbah B3 dan tanggal
pengemasan limbah B3;
g. Penempatan limbah B3 sudah disesuaikan dengan jenis dan karakteristik limbah B3;
4. Tata cara pengumpulan Limbah B3 dan proses perpindahan limbah B3 (SOP) SUDAH
DIBUAT tetapi belum ditempel di area TPS;
5. Perusahaan Pengelola Limbah B3 berizin PT. Wastec International (transporter dan
pemusnah) dengan Perjanjian Kerjasama Jasa Pengangkuntan dan Pemusnahan Limbah
B3 Medis dan Non-Medis No. 019/RS.CSS/SDM-U/PKS/VI/2019 dan No.
267/WI/SPKLB3M/VI/2019 tertanggal 01-06-2019 berlaku s.d. 31-05-2020
6. Ada Logbook di TPS;
7. Struktur Organisasi yang khusus mengelola lingkungan BELUM ADA (masih di bawah
Umum);
8. Sistem dan peralatan tanggap darurat yang dimiliki:
a. BELUM Memiliki Sistem Tanggap Darurat dalam melakukan pengelolaan limbah B3
(termasuk SOP Tanggap Darurat belum ada di lokasi);
b. Alat penanggulangan keadaan darurat lain yang sesuai TIDAK ADA di TPS (Safety
Wear, Eye Wash, P3K, Spill Kit dan APAR);
c. Tersedia pagar, pintu darurat dan rute evakuasi (sesuai dengan SOP penyimpanan
dan tanggap darurat);

9. Perlu dibuatkan awning/topi di depan TPS agar SOP-SOP peralatan P3K (tanggap
darurat bisa diletakkan di depan TPS);

Mengetahui:
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas Pengawas (PPLH): (....................................................)
8. SARAN DAN TINDAK LANJUT
1. Administrasi :
a. WAJIB TETAP melakukan pelaporan Implementasi UKL-UPL setiap 6 (enam) bulan dan
melaporkannya kepada DLH Kota Tangerang dengan tembusan kepada DLHK Provinsi
Banten dan KLHK (soft copy);
b. WAJIB TETAP menyusun Laporan Pengelolaan Limbah Cair setiap 3 (tiga) bulan sekali atau
sesuai izin;
c. WAJIB TETAP menyusun Laporan Pengelolaan Limbah B3 setiap 3 (tiga) bulan sekali;

2. Pengendalian Pencemaran Air:

a. TETAP melakukan pencatatan pH, debit dan temperatur harian pada titik penaatan;
b. TETAP melakukan pemeriksaan swapantau analisa kualitas air limbah setiap bulan (sesuai
IPLC/IPAL;
c. Wajib segera memenuhi ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalam PermenLHK
P.68/2016 (flow meter, neraca air, dll.);
d. Wajib melakukan pemeriksaan kualitas air di Badan Air sesuai matriks RKL-RPL.

3. Pengendalian Pencemaran Udara;

a. WAJIB TETAP melakukan uji udara ambient dan emisi genset secara swapantau oleh
laboratorium terakreditasi KAN setiap 1 bulan sekali;
b. WAJIB TETAP melakukan pencatatan masa pakai (running hour) genset;
c. WAJIB SEGERA memenuhi ketentuan teknis Cerobong Genset sesuai dengan Kepdal
206/1995.

4. Pengelolaan Limbah B3:

a. Segera melengkapi label dan symbol limbah B3 yang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
b. Memenuhi ketentuan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kepdal 01/1995 (penempatan,
pewadahan, pelekatan symbol label, dll.);
c. Meningkatkan house keeping di area TPS.

5. Pengelolaan Limbah Domestik Padat

a. Tetap melakukan pencatatan volume sampah yang dikeluarkan;
b. Melakukan reduce, reuse dan recycle pada sampah domestic yang dihasilkan;
b. Meningkatkan house keeping di area TPS limbah domestic padat.

Mengetahui:
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas Pengawas (PPLH): (....................................................)