KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)
PENGADAAN ALAT
KEDOKTERAN UMUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

UPTD PUSKESMAS TAROKAN
BERSUMBER DANA FUNGSIONAL BLUD
TAHUN ANGGARAN 2020
 PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri , UPTD

Puskesmas Tarokan telah ditetapkan menjadi BLUD, oleh karena itu demi kelancaran
penerapan PPK-BLUD UPTD Puskesmas Tarokan perlu sarana pendukung yaitu alat
kedokteran umum.
Di dalam Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, dinyatakan
bahwa pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan berdasarkan perikemanusiaan,
keseimbangan, manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban,
keadilan, gender dan non diskriminatif dan norma – norma agama.
Untuk menunjang peningkatan pelayanan terhadap pasien yang memerlukan
tindakan di Puskesmas. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan pada puskesmas
sangat didukung oleh ketersediaan sarana kesehatan yang memadai, diantaranya adalah
alat kedokteran umum.
. Pengadaan alat kedokteran umum ini sangat dibutuhkan mengingat puskesmas
merupakan salah satu pusat pelayanan kesehatan dasar di kecamatan yang aksesnya dekat
dengan masyarakat.
Dikarenakan kondisi alat kedokteran umum, Puskesmas Tarokan saat ini sangat
kurang memenuhi standar, maka perlu pengadaan berbagai peralatan kesehatan
kedokteran umum untuk memenuhi standar peralatan sesuai yang ada pada buku Standar
Puskesmas Provinsi Jawa Timur 2013.
Untuk menciptakan tujuan tersebut di atas dan mengingat Perpres No. 70 Tahun
2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, maka dibuatlah Kerangka Acuan Kerja (KAK)
kegiatan ini. Sehingga dengan demikian fungsi Puskesmas, dalam hal ini Puskesmas
Tarokan sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama dapat berjalan dengan baik.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. MAKSUD
Maksud dilaksanakannya pengadaan alat kedokteran umum adalah untuk memenuhi
ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan.

2. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya pengadaan alat kedokteran umum adalah:
1. Meningkatkan pelayanan di FASKES TK.I.
2. Memenuhi kebutuhan belanja pengadaan alat kedokteran umum.

C. SUMBER PENDANAAN
Sumber dana berasal dari dana Fungsional BLUD Puskesmas Tarokan tahun 2019,
sebagai berikut :
Program : Peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD (1.02.01.39)
Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan (1.02.01.39.03)
Belanja : Pengadaan alat kedokteran umum (39.01.5.2.3.34.01)
Nilai : Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)

D. LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan adalah UPTD Puskesmas Tarokan, jl Raya Kediri Nganjuk no. 22 Ds.
Kedungsari Kec. Tarokan Kab. Kediri.

F. WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan pekerjaan pengadaan alat kedokteran umum dimulai bulan Maret
2020.

G. SPESIFIKASI TEKNIS
Spesifikasi teknis terlampir
H. BESARNYA TOTAL BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Besarnya total biaya pelaksanaan sebesar Rp 10.000.000,- (sepuluh Juta Rupiah) Rincian RAB
dan HPS terlampir.

I. NAMA PROYEK/SATKER/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

1. Nama Proyek : Pengadaan alat kedokteran umum
2. Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Tarokan
3. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Edi Purwanto
- NIP : 19760407 200312 1 005
- Pangkat/Gol : Pembina / IV b.
- Email : edipurwanto.dr@gmail.com
- HP : 08133399739
- NPWP : 200126431655000
H. DATA PENUNJANG
a. Data Dasar
1. Alokasi dana sesuai dengan (rencana penggunaan dana Kapitasi JKN)
2. Usulan kebutuhan pengadaan alat kedokteran umum Puskesmas Tarokan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri.
b. Referensi Hukum
1. UU Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 40 thn 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
3. Perpres No. 32 thn 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
pada FKTP milik Pemerintah Daerah
4. Perpes 16 tahun 2018 tentang pengadaan barang /atau jasa pemerintah
5. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Permenkes No. 28 thn 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
7. SE Mendagri No. 900/2280/SJ/2014 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan,
Pelaksanaan, dan Penatalaksanaan serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada
FKTP milik Pemerintah Daerah
8. Perbub No.7 tahun 2015 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Program JKN pada
FKTP milik Pemerintah Daerah

I. RUANG LINGKUP
1. Lingkup kegiatan
a) Penyusunan kebutuhan dan spesifikasi teknis alat kedokteran umum
b) Penyusunan Rencana Anggaran Biaya
c) Penyusunan rencana pelaksanaan proses pengadaan
d) Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
e) Pelaksanaan proses pengadaan barang
2. Keluaran :
Pengadaan alat kedokteran umum
3. Peralatan, Material, Personil, dan Fasilitas dari Pejabat Pembuat Komitmen
Pendampingan personil pada saat pemeriksaan barang
4. Peralatan dan Material dari Penyedia Jasa
a. Personil dan fasilitas pengiriman barang sampai tujuan akhir pengiriman barang
b. Personil dan fasilitas bongkar muat barang di tempat penyimpanan barang pada tujuan
akhir pengiriman barang
5. Lingkup kewenangan penyedia jasa
a. Melaksanakan pengiriman barang sesuai kontrak
b. Penggantian barang yang rusak / tidak sesuai dengan spesifikasi
6. Jangka waktu penyelesaian kegiatan
Jangka waktu penyelesaian kegiatan dilaksanakan selama 40 (Empat puluh) hari
kalender terhitung sejak Surat Pesanan ditandatangani.
7. Laporan
a) Laporan prestasi pekerjaan
b) Laporan hasil pemeriksaan barang
8. Hal-hal lain
a) Produksi Dalam Negeri: semua kegiatan penyedia barang / jasa berdasarkan KAK ini
harus di dalam Wilayah Negara Republik Indonesia kecuali ditetapkan lain dalam
angka 4 KAK dengan pertimbangan keterbatasan kompetensi dalam negeri.
b) Persyaratan kerjasama: Jika kerjasama dengan penyedia barang / jasa lain diperlukan
untuk pelaksanaan kegiatan penyedia barang / jasa ini maka persyaratan berikut harus
diperbarui
c) Alih pengetahuan: jika diperlukan penyedia barang / jasa berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih pengetahuan
kepada personil proyek / satuan Pejabat Pembuat Komitmen

Mengetahui, Kediri,
Kuasa Pengguna Anggaran/
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. EDI PURWANTO Dr. EDI PURWANTO

NIP. 19760407 200312 1 005 NIP. 19760407 200312 1 005
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
ALAT KEDOKTERAN UMUM (e catalog)
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
BERSUMBER DANA FUNGSIONAL BLUD
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Pekerjaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum UPTD Puskesmas Tarokan Tahun 2020
Sumber Dana : Dana Fungsional BLUD Tahun Anggaran 2020

NO NAMA ALKES DAN SPESIFIKASI Volume Harga Total Harga

Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
1 Produk : HECTING SET 3 SET 1.400.406 4.201.217
Brand : SAFFA
Vendor Product Number: SFA_KMA001
Unit of measurement : set
Valid Until: 2022-09-25
Model/Type : VARIOUS
Country of origen: PAKISTAN
Factory of origin: PATWAL SURGICAL Co
Product Certification : ISO 13485
Product Registration (AKD/AKL/Lainnya :
AKL 11603717708
2 THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO 3 piece 1.321.320 3.963.960
800 C, Spesifikasi :
Brand : KRISBOW
Vendor Produst Number : 10206575
Unit of Measurement : ea
Valid Until : 2020-06-30
Product URL :
https://www.kawanlama.com/catalogsearch/resu
lt/?q=10206575
Description :
THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO
800 C
Model/type : IR Dual Laser
Spesification :
<li>Measuring Range: -50 to 800 DegC (68 to
752 DegF) <li>Accuracy:+/- 1% /+/- 1.0DegC
(1.8DegF) <li>Resolution: 0.1
<li>Repeatability:+/- 1DegC (1.8DegF)
<li>Display: 3-1/2 digit (1999 count) LCD with
backlight <li>Response time: < 150 ms
<li>Emissivity: Adjustable from 0.10 to 1.0
 <li>Field of view: D/S = Approx. 20:1 ratio (D
= distance, S = spot) <li>Diode laser: Output
<1mW, Wavelength 630 to 670nm, class 2 (II)
Laser product <li>Spectral response: 8 to 14 um
<li>Power off: Automatic shut off after 7
minutes, approx. <li>Power supply: 9V battery
Dimension length : 1.40
Dimension height : 14.60
Dimension width : 4.30
Dimension uom : CM
Netto weight : 0.17 KG
Weight : 0.17
Jumlah Harga Termasuk Pajak 8.165.177
Terbilang : delapan juta seratus enam puluh lima ribu seratus tujuh puluh tujuh rupiah
Harga sudah termasuk pajak.

Mengetahui, Kediri, Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan

Dr.EDI PURWANTO Dr.D.P.A Puspa Udayani

NIP.197604072003121 005 NIP.197207222006042000
 SPESIFIKASI TEKNIS
ALAT KEDOKTERAN UMUM (e catalog)
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
BERSUMBER DANA FUNGSIONAL BLUD
TAHUN ANGGARAN 2020

No Barang dan Spesifikasi Volume Satuan

1 Produk : implant kit instrument set 3 set
Brand : SOLID
Vendor Product Number:
AKM2677(E)
Unit of measurement : Unit
Valid Until: 2020-12-31
Country of origen: China
Factory of origin: Zhangjiagang
Shuangyn medical intrument
co,,ltd,china
Product Registration
(AKD/AKL/Lainnya : KEMENKES
RI AKL 21103811366
2. THERMOMETER IR DUAL LASER 3 piece
-50 TO 800 C, Spesifikasi :
Brand :
KRISBOW
Vendor Produst Number :
10206575
Unit of Measurement
: ea
Valid Until : 2020-06-30
Product URL :
https://www.kawanlama.com/catalogs
earch/result/?q=10206575
Description :
THERMOMETER IR DUAL LASER
-50 TO 800 C
Model/type : IR Dual Laser
Spesification :
<li>Measuring Range: -50 to 800
DegC (68 to 752 DegF) <li>Accuracy:
+/- 1% /+/- 1.0DegC (1.8DegF)
<li>Resolution: 0.1 <li>Repeatability:
+/- 1DegC (1.8DegF) <li>Display: 3-
1/2 digit (1999 count) LCD with
backlight <li>Response time: < 150
ms <li>Emissivity: Adjustable from
0.10 to 1.0 <li>Field of view: D/S =
Approx. 20:1 ratio (D = distance, S =
spot) <li>Diode laser: Output <1mW,
Wavelength 630 to 670nm, class 2 (II)
Laser product <li>Spectral response: 8
to 14 um <li>Power off: Automatic
shut off after 7 minutes, approx.
<li>Power supply: 9V battery
Dimension length : 1.40
Dimension height : 14.60
Dimension width : 4.30
Dimension uom : CM
Netto weight : 0.17 KG
Weight : 0.17
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM (e catalog)
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
BERSUMBER DANA FUNGSIONAL BLUD
TAHUN ANGGARAN 2020

NO NAMA ALKES DAN SPESIFIKASI Volume Harga Total Harga

Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
1 Produk : implant kit instrument set 3 SET 1.201.200 3.603.600
Brand : SOLID
Vendor Product Number: AKM2677(E)
Unit of measurement : Unit
Valid Until: 2020-12-31
Country of origen: China
Factory of origin: Zhangjiagang Shuangyn
medical intrument co,,ltd,china
Product Registration (AKD/AKL/Lainnya :
KEMENKES RI AKL 21103811366
2 THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO 3 piece 1.273.096 3.819.288
800 C, Spesifikasi :
Brand :
KRISBOW
Vendor Produst Number :
10206575
Unit of Measurement :
ea
Valid Until :
2020-06-30
Product URL :
https://www.kawanlama.com/catalogsearch/res
ult/?q=10206575
Description :
THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO
800 C
Model/type :
IR Dual Laser
Spesification :
<li>Measuring Range: -50 to 800 DegC (68 to
752 DegF) <li>Accuracy:+/- 1% /+/- 1.0DegC
(1.8DegF) <li>Resolution: 0.1
<li>Repeatability:+/- 1DegC (1.8DegF)
<li>Display: 3-1/2 digit (1999 count) LCD
with backlight <li>Response time: < 150 ms
 <li>Emissivity: Adjustable from 0.10 to 1.0
<li>Field of view: D/S = Approx. 20:1 ratio (D
= distance, S = spot) <li>Diode laser: Output
<1mW, Wavelength 630 to 670nm, class 2 (II)
Laser product <li>Spectral response: 8 to 14
um <li>Power off: Automatic shut off after 7
minutes, approx. <li>Power supply: 9V battery
Dimension length :
1.40
Dimension height :
14.60
Dimension width :
4.30
Dimension uom :
CM
Netto weight :
0.17 KG
Weight :
0.17
Jumlah Harga Termasuk Pajak 7.422.888
Terbilang : tujuh juta empat ratus dua puluh dua ribu delapan ratus delapan puluh delapan rupiah
Harga sudah termasuk pajak.

Mengetahui, Kediri,
Kuasa PenggunaAnggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan

Dr. EDI PURWANTO Dr. EDI PURWANTO

NIP. 19760407 200312 1 005 NIP. 19760407 200312 1 005
 BILL OF QUANTITY (BQ)
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM (e catalog)
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
BERSUMBER DANA FUNGSIONAL BLUD
TAHUN ANGGARAN 2020

NO NAMA ALKES DAN SPESIFIKASI Volume Harga Total Harga

Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
1 Produk : implant kit instrument set 3 SET 1.201.200 3.603.600
Brand : SOLID
Vendor Product Number: AKM2677(E)
Unit of measurement : Unit
Valid Until: 2020-12-31
Country of origen: China
Factory of origin: Zhangjiagang Shuangyn
medical intrument co,,ltd,china
Product Registration (AKD/AKL/Lainnya :
KEMENKES RI AKL 21103811366
2 THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO 3 piece 1.273.096 3.819.288
800 C, Spesifikasi :
Brand :
KRISBOW
Vendor Produst Number :
10206575
Unit of Measurement :
ea
Valid Until :
2020-06-30
Product URL :
https://www.kawanlama.com/catalogsearch/res
ult/?q=10206575
Description :
THERMOMETER IR DUAL LASER -50 TO
800 C
Model/type :
IR Dual Laser
Spesification :
<li>Measuring Range: -50 to 800 DegC (68 to
752 DegF) <li>Accuracy:+/- 1% /+/- 1.0DegC
(1.8DegF) <li>Resolution: 0.1
<li>Repeatability:+/- 1DegC (1.8DegF)
<li>Display: 3-1/2 digit (1999 count) LCD
with backlight <li>Response time: < 150 ms
 <li>Emissivity: Adjustable from 0.10 to 1.0
<li>Field of view: D/S = Approx. 20:1 ratio (D
= distance, S = spot) <li>Diode laser: Output
<1mW, Wavelength 630 to 670nm, class 2 (II)
Laser product <li>Spectral response: 8 to 14
um <li>Power off: Automatic shut off after 7
minutes, approx. <li>Power supply: 9V battery
Dimension length :
1.40
Dimension height :
14.60
Dimension width :
4.30
Dimension uom :
CM
Netto weight :
0.17 KG
Weight :
0.17
Jumlah Harga Termasuk Pajak 7.422.888
Terbilang : tujuh juta empat ratus dua puluh dua ribu delapan ratus delapan puluh delapan rupiah
Harga sudah termasuk pajak.

Mengetahui, Kediri,
Kuasa PenggunaAnggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan

Dr. EDI PURWANTO Dr. EDI PURWANTO

NIP. 19760407 200312 1 005 NIP. 19760407 200312 1 005