PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Pasenggerahan No. 17 Sungai Dareh ' (0754) 40850 Fax (0754) 40882
PULAU PUNJUNG 27573

BERITA ACARA PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA
Nomor : 440/004.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/APBD/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Kami,
selaku Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang Di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya tahun anggaran 2020 berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tanggal
16 Januari 2020 Nomor 800/48/KPTS-DINKES/2020 dengan susunan kepanitiaan sebagai
berikut :
Nama: Ns. Luluk Setiawan, S. Kep. Jabatan: Ketua
Nama: Tarmizi, S. Kep. Jabatan: Sekretaris
Nama: Nurasiah Jabatan: Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap barang Pekerjaan Belanja PABX Tahun 2020 :
Nama Perusahaan : CV. GARASI
Alamat Perusahaan : Pulau Punjung, Kabupaten Dharmasraya
Sebagai realisasi SPB Nomor : 76/PPBJ/DINKES/APBD/2020 tanggal 1 Maret 2020
dengan jumlah dan jenis barang terlampir.

Hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai Berikut :

1. Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan dalam kondisi baik, serta dapat
difungsikan.
2. Selanjutnya Kepada KPA dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah
terima barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rekanan Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang

CV. GARASI 1. Nama : Ns. Luluk Setiawan, S. Kep.
Ketua (...............)
2. Nama : Tarmizi, S. Kep.
Sekretaris (...............)
RIFE GURHADI 3. Nama : Nurasiah
Direktur Anggota (...............)
Diketahui Oleh :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
NIP. 19790821 200804 1 001
Lampiran : Berita Acara Penelitian dan Pemeriksaan Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Nomor : 440/004.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/APBD/2020

No Nama Satuan Volume Keterangan

1 Panasonic KX TES 824 6 Line, 16 Exstension Unit 1 Lengkap

2 Pesawat Telepon Panasonic KX T7730 Unit 1 Lengkap

3 Pesawat Telepon Sahitet S21 Unit 10 Lengkap

4 Kabel Rol 1 Lengkap

5 Jasa Instalasi Ls 1 Lengkap

Rekanan Tim Teknis Pekerjaan Pengadaan Barang

CV. GARASI 1. Nama : Ns. Luluk Setiawan, S. Kep.
Ketua (...............)
2. Nama : Tarmizi, S. Kep.
Sekretaris (...............)
RIFE GURHADI 3. Nama : Nurasiah
Direktur Anggota (...............)
Diketahui Oleh :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN

Dr. SUJITO
NIP. 19790821 200804 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Pasenggerahan No. 17 Sungai Dareh ' (0754) 40850 Fax (0754) 40882
 PULAU PUNJUNG 27573

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 440/004.2/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/APBD/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di RSUD Sungai Rumbai Kab.Dharmasraya, yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. SUJITO

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya Tahun Anggaran 2020
Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya
No 188.45/19/KPTSP-BUP/2020
Alamat : Sungai Rumbai

Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Dharmasraya selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA (I)

Nama : RIFE GURHADI

Jabatan : Direktur CV. GARASI
Alamat : Pulau Punjung, Dharmasraya

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA (II)

Bersama-sama menandatangani Berita Acara Serah Terima Barang, Pihak Kedua (II) telah
menyerahkan kepada Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) telah menerima dari Pihak
Kedua (II) Pekerjaan Belanja PABX dalam keadaan baik, cukup dan dapat difungsikan sesuai
dengan Surat Permintaan Pembelian Nomor : 76/PPBJ/DINKES/APBD/2020 tanggal 1
Maret 2020, dengan jumlah dan jenis barang terlampir.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pulau Punjung, 30 Maret 2020
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
REKANAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
CV. GARASI DINAS KESEHATAN

RIFE GURHADI Dr. SUJITO

Direktur NIP. 19790821 200804 1 001

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. DHARMASRAYA,

dr. RAHMADIAN
NIP. 19671206 199903 1 001

Lampiran : Berita Acara Penelitian dan Pemeriksaan Barang

Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Nomor : 440/004.1/BA/KPA/DINKES-RSUDSR/BLUD/2020
No Nama Satuan Volume Keterangan
1 Panasonic KX TES 824 6 Line, 16 Exstension Unit 1 Lengkap

2 Pesawat Telepon Panasonic KX T7730 Unit 1 Lengkap

3 Pesawat Telepon Sahitet S21 Unit 10 Lengkap

4 Kabel Rol 1 Lengkap

5 Jasa Instalasi Ls 1 Lengkap

Pulau Punjung, 30 Maret 2020

PIHAK PERTAMA (I)
PIHAK KEDUA (II) KUASA PENGGUNA ANGGARAN
CV. GARASI DINAS KESEHATAN

RIFE GURHADI Dr. SUJITO

Direktur NIP. 19790821 200804 1 001