FEISAL TAMIN

LAMPIR
AN II :
KEPUT
USAN
MENTE
RI
PENDA
YAGUN
AAN
APARA
TUR
NEGAR
A

NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGG
: 7 Nopember 2003
AL

AH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK

GKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT DOKTER

DOKTE
PERSE R
DOKTER MUDA
NO UNSUR NTASE PERTA
MA
% III/b III/c III/d
UNSUR UTAMA
A.   PENDIDIKAN ≥ 80% 120 160 240
I
B.   PELAYANAN KESEHATAN
C.   PENGEMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
II KEGIATAN YANG MENDUKUNG ≤ 20 % 30 40 60
PELAYANANTUGAS DOKTER
JUMLAH 100% 150 200 300

MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

FEISAL TAMIN
 DOKTER
DOKTER MADYA
UTAMA

IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

320 440 560 680 840

80 110 140 170 210

400 550 700 850 1050

JABATAN FUNGSIONAL : DOKTER MUDA
UNIT ORGANISASI : RSUD Bali Mandara
PERIODE : 1 JULI - 31 DESEMBER
TAHUN : 2017

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
N I P. : 19741208 22604 1 012
NOMOR SERI KARPEG : M.267303
PANGKAT/GOLONGAN/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Sumbawa Besar, 08-12-1974
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAT ANGKA KREDITNYA : Dokter Umum
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Ahli Muda
MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
MASA KERJA GOLONGAN BARU :

PEJABAT PENILAI/KABID
NAMA : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
N I P. : 19731108 200212 2 003
PANGKAT/GOLONGAN/TMT : IV/a/Pembina
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medik

ATASAN LANGSUNG/KASI
NAMA : dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M
N I P. : 19821209 200604 2 013
PANGKAT/GOLONGAN/TMT : IV/a/Pembina
JABATAN : Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Rawat

TIM PENILAI
NAMA :
N I P. :
PANGKAT/GOLONGAN/TMT :
JABATAN :
anan Medik Rawat Inap, Rawat Intensif dan Rawat Khusus
 
 
 
 

DUPAK
DOKTER MUDA

PERIODE
1 JANUARI 2017
s/d
31 DESEMBER 2021
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN 11 : KEPUTUSAN BERSAMA
MELAKUKAN KEGIATAN MENTERI KESEHATAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik

Menyatakan bahwa
Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : Juli
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.004 0
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.003 0
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0 0.003 0
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.001 0
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0 0.004 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0 0.002 0
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0 0.016 0
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai 2 Jam pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 0 1 0
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 1 1 0.75 0.75
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 0.75
TOTAL ANGKA KREDIT 0.75

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 31 Juli 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : Agustus
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.004 0
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.003 0
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0 0.003 0
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.001 0
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0 0.004 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0 0.002 0
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0 0.016 0
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

pegawai pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 0 1 0
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 0 0.75 0
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 0
TOTAL ANGKA KREDIT 0

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 28 Agustus 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : September
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.004 0
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.003 0
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0 0.003 0
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.001 0
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0 0.004 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0 0.002 0
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0 0.016 0
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

pegawai pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 0 1 0
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 0 0.75 0
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 0
TOTAL ANGKA KREDIT 0

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 31 September 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : Oktober
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.004 0
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.003 0
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0 0.003 0
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.001 0
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0 0.004 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0 0.002 0
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0 0.016 0
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

pegawai pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 0 1 0
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 0 0.75 0
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 0
TOTAL ANGKA KREDIT 0

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 30 Oktober 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : November
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 3 3 3 3 12 0.004 0.048
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 3 3 3 3 12 0.003 0.036
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 12 0.003 0.036
inap 3 3 3 3
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 3 3 3 3 12 0.001 0.012
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 3 3 3 3 12 0.004 0.048
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 3 3 3 3 12 0.002 0.024
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 1 1 1 1 4 0.016 0.064
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0.268

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

pegawai pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 1 1 1 1
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 1 1 0.75 0.75
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 1.75
TOTAL ANGKA KREDIT 2.018

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 31 November 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Bulan : Desember
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN JML ANGKA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
1 PENDIDIKAN

A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah

1.    Dokter Ijazah 0 150 0

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.0016 0
b. Konsul pertama perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.0022 0.0594
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0.003 0
b. Konsul pertama perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.004 0.108
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0.004 0
4. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.005 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.001 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.003 0.081
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0.006 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0.100 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0.006 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
 a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0.007 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0.0013 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0.04 0
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0 0.003 0
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0.004 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.001 0.027
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.004 0.108
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 27 0.002 0.054
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
perpasien 0 0.005 0
keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0.01 0
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0.0012 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.016 0.176
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 4 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0.6134

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana
Tiap kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Tiap kali 0 0.25 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 4 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 3.5 0

3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Karya 0 2 0

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

pegawai pelajaran 0 0.03 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam

bidang kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 3 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c.Peserta Kali 0 1 0
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

a.    pengurus Tahun 0 1 0

b.    anggota Tahun 0 0.75 0
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 15 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 10 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 5 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 2 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 0
TOTAL ANGKA KREDIT 0.6134

Sub Koordinator Unit Substansi Pelayanan Medik Rawat Inap, Denpasar 30 Desember 2017
Rawat Intensif dan Rawat Khusus Pegawai yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik
dr. Luh Gede Dewi Idayati, M.M dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19821209 200604 2 013 19741208 22604 1 012

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, M

19731108 200212 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Periode : 1 JULI - 31 DESEMBER
Tahun : 2017

UNIT ORGANISASI : RSUD Bali Mandara

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
2 N I P. : 19741208 22604 1 012
3 NOMOR SERI KARPEG : M.267303
4 PANGKAT/GOLONGAN/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
5 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Sumbawa Besar, 08-12-1974
6 JENIS KELAMIN : Laki-laki
7 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAT ANGKA KREDITNYA : Dokter Umum
8 JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Ahli Muda
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An Unit Organisasi : RSUD Bali Mandara
NIP : 19741208 22604 1 012 Tahun : 2017
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III/d/01-10-2015 Periode : 1 JULI - 31 DESEMBER
Jabatan : Dokter Ahli Muda

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN TOTAL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 PENDIDIKAN
A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah
1.    Dokter Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0 0 0 0 0 0 0

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0 0 0 0 0 0

b. Konsul pertama perpasien 0 0 0 0 0 0.0594 0.0594

2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul pertama perpasien 0 0 0 0 0.048 0.108 0.156
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat sedang perpasien 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0 0 0 0.036 0.081 0.117
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III perpasien 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0 0 0 0 0 0
 b. Tingkat sedang perpasien 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I perpasien 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II perpasien 0 0 0 0 0 0 0

7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap perpasien 0 0 0 0 0.036 0 0.036

B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0 0 0 0 0 0 0
b. Kompleks tingkat I perpasien 0 0 0 0 0.012 0.027 0.039
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0 0 0 0 0.048 0.108 0.156
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0 0 0 0 0.024 0.054 0.078
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 0
keluar perpasien 0 0 0 0 0 0

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0 0 0 0 0 0 0

3. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0 0 0 0 0.064 0.176 0.24
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0.268 0.6134 0.8814

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan

1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana 0

Tiap kali 0 0 0 0 0 0
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 0
Tiap kali 0 0 0 0 0 0
Kanker, YPAC, Olah Raga)
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 0 0 0 0 0 0 0
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk naskah Makalah 0 0 0 0 0 0 0
0
3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 0 0 0 0 0 0
yang disebarluaskan melalui media massa

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0

pegawai 2 Jam pelajaran 0 0 0 0 0 0

B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang

kesehatan
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 0 0 0 0 0 0 0
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 0 0 0 0 0 0
c.Peserta Kali 0 0 0 0 1 0 1
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a.    pengurus Tahun 0 0 0 0 0 0 0
b.    anggota Tahun 0.75 0 0 0 0.75 0 1.5
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
c.Sajana/D IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana
karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DOKTER 2.5
TOTAL ANGKA KREDIT 3.3814
Denpasar1 JULI
28 - 31 DESEMBER
2017
Pegawai yang bersangkutan

dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

19741208 22604 1 012
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER MUDA

INSTANSI : RSUD Bali Mandara Masa penilaian : 1 JULI - 31 DESEMBER 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
2 N I P. 19741208 22604 1 012
3 Nomor Seri KARPEG M.267303
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Tk I/III/d/01-10-2015
5 Tempat dan Tanggal lahir Sumbawa Besar, 08-12-1974
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Dokter Umum
8 Jabatan Fungsional Dokter Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan l a m a Tahun Bulan
10 Masa Kerja Golongan baru Tahun Bulan
10 Unit kerja RSUD Bali Mandara

ANGKA KREDIT MENURUT

II
UNSUR, SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A.   Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ ijazah
1.    Dokter 0.000
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0.000

2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.00
b. Konsul pertama 0.06
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.00
b. Konsul pertama 0.16
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan 0.00
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana 0.00
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0.12
d. Kompleks tingjkat II 0.00
e. Kompleks tingkat III 0.00
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan 0.00
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0.00
d. Kompleks tingkat II 0.00
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.04
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit 0.00
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 0
b. Kompleks tingkat I 0.039
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.16
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.08
D. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.00
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.00
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call 0.00
b.    Di tempat / RS 0.24
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0.8814

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di
lapangan 0.00
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga) 0.00
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 0.00

4 PENGEMBANGAN PROFESI
 A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku 0.00
b. Dalam bentuk makalah 0.00
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 0.00
b. Dalam bentuk naskah 0.00
3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa 0.00
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI 0.00

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.   Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan 0
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran 0
b.Pembahas/moderator/narasumber 0
c.Peserta 1
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a.    pengurus 0
b.    anggota 2
C. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor 0
b. Pasca Sarjana 0
c.Sajana/D IV 0
D. Memperoleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c.10 (sepuluh) tahun 0
2.5
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pendidikan Denpasar, 4 Juli 2017
2 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
3 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
5 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang
dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
19741208 22604 1 012

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 Denpasar, 5 Juli 2017
2
3
4
5
6 dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
7 19731108 200212 2 003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 Denpasar, 5 Juli 2017
2
3
4
5

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 Denpasar, 5 Juli 2017
2
3
4
5 0
0
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/golongan ruang : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan jabatan fungsional sebagai berikut :

Satuan Angka Jumlah Jumlah

Uraian Kegiatan Bukti fisik
hasil kredit kegiatan angka kredit

A.   Pendidikan Formal

dan memperoleh gelar/ Terlampir
ijazah
1.    Dokter Ijazah 150 0 0.00
Total 0.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar 31 Desember 2017

Atasan langsung

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

19731108 200212 2 003
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/golongan ruang : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Telah mengikuti kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Angka Jumlah Keterangan
Uraian Kegiatan Satuan hasil angka
kredit kegiatan Bukti fisik
kredit
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0.0016 0 0.000 Terlampir
b. Konsul pertama perpasien 0.0022 27 0.059 Terlampir
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama perpasien 0.003 0 0.000 Terlampir
b. Konsul pertama perpasien 0.004 39 0.156 Terlampir
3. Melakukanpelayanan spesialis konsultan perpasien 0.004 0 0.000 Terlampir
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana perpasien 0.005 0 0.000 Terlampir
b. Tingkat sedang perpasien 0.001 0 0.000 Terlampir
c. Kompleks tingkat I perpasien 0.003 39 0.117 Terlampir
d. Kompleks tingjkat II perpasien 0.006 0 0.000 Terlampir
e. Kompleks tingkat III perpasien 0.100 0 0.000 Terlampir
5. Melakukan tindakan medik speialis konsultan perpasien 0.006 0 0.000 Terlampir
6. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana perpasien 0.004 0 0.000 Terlampir
b. Tingkat sedang perpasien 0.007 0 0.000 Terlampir
c. Kompleks tingkat I perpasien 0.0013 0 0.000 Terlampir
d. Kompleks tingkat II perpasien 0.04 0 0.000 Terlampir
7. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
perpasien 0.003 12 0.036 Terlampir
inap
B. Pemulihan kesehatan akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana perpasien 0.004 0 0.000 Terlampir
b. Kompleks tingkat I perpasien 0.001 39 0.039 Terlampir
C. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap perpasien 0.004 39 0.156 Terlampir
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan perpasien 0.002 39 0.078 Terlampir

D. Pelayanan
1. Melayani ataukesehatan lainnya
menerima untuk dari
konsultasi masyarakat
luar
atau keluar perpasien 0.005 0 0.000 Terlampir
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam perpasien 0.005 0 0.000 Terlampir
3. Melakukan tugas jaga
a.    Penggalian/On Call Tiap kali 0.0012 0 0.000 Terlampir
b.    Di tempat / RS Tiap 8 jam 0.016 15 0.240 Terlampir
4. Memimpin satuan unit kerja layanan kesehatan Tiap tahun 4 0 0.000 Terlampir
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KESEHATAN 0.8814

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar 31 Desember 2017

Atasan langsung

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

19731108 200212 2 003
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/golongan ruang : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Telah mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan
Uraian Kegiatan angka
hasil kredit kegiatan Bukti fisik
kredit
A.   Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1.Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah
di lapangan Tiap kali 0.5 0 0 Terlampir
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga) Tiap kali 0.25 0 0.00 Terlampir
Total 0.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar 31 Desember 2017

Atasan langsung

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

19731108 200212 2 003
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/golongan ruang : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Telah mengikuti kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan
Uraian Kegiatan angka
hasil kredit kegiatan Bukti fisik
kredit
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0.00 Terlampir
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0.00 Terlampir
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0.00 Terlampir
b. Dalam bentuk naskah Makalah 3.5 0 0.00 Terlampir
3. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang Karya 2 0 0.00 Terlampir
disebarluaskan melalui media massa
Total 0.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar 31 Desember 2017

Atasan langsung

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

19731108 200212 2 003
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP : 19731108 200212 2 003
Pangkat/golongan ruang : IV/a/Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An

NIP : 19741208 22604 1 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I/III/d/01-10-2015
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

Telah mengikuti kegiatan penunjang kedokteran sebagai berikut :

Jumlah
Angka Jumlah Keterangan
Uraian Kegiatan Satuan hasil angka
kredit kegiatan Bukti fisik
kredit
1.  Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran Kali 3.00 0 0 Terlampir
b.Pembahas/moderator/narasumber Kali 2.00 0 0 Terlampir
c.Peserta Kali 1.00 0 0 Terlampir
B.   Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a.    pengurus
b.    anggota Tahun 1.00 0 0.00 Terlampir
C. Memperoleh gelar kesarjanaan Tahun 0.75 1 0.75 Terlampir
1. Memperoleh gelar kesarjaan sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor Ijazah 15.00 0 0.00
b. Pasca Sarjana Ijazah 10.00 0 0.00 Terlampir
c.Sajana/D IV Ijazah 5.00 0 0.00 Terlampir
D. Memperoleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana karya
satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0.00 Terlampir
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0.00 Terlampir
c.10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0.00 Terlampir
Total 0.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar 31 Desember 2017

Atasan langsung

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

19731108 200212 2 003
 KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER PERTAMA YANG AKAN

DIANGKAT MENJADI DOKTER MUDA
NOMOR : 800/ /Umum Kepeg. Diskes

MASA PENILAIAN
INSTANSI : RSUD Bali Mandara Bulan : Januari s/d Juni 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. I Wayan Pasek Subagio, Sp. An
2 N I P. 19741208 22604 1 012
3 Nomor Seri KARPEG M.267303
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Dokter Umum
5 Tempat dan Tanggal lahir Penata Tk I/III/d/01-10-2015
6 Jenis Kelamin Sumbawa Besar, 08-12-1974
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Dokter Spesialis
8 Jabatan Fungsional Dokter Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan l a m a Tahun Bulan
10 Masa Kerja Golongan baru Tahun Bulan
10 Unit kerja RSUD Bali Mandara

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH JUMLAH (X65%)

1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Formal 150 50 200
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/
Teknis Jabatan Fungsional Dokter 0
3. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2 2
B. Pelayanan Kesehatan 12.387 0 12.387
C. Pengabdian pada Masyarakat 0.00 0
D. Pengembangan Profesi 0.08 0.078
Jumlah Unsur Utama 164.387 50.078 214.465
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Dokter 2.441 0 2.441
Jumlah Unsur Penunjang 2.441 0 2.441
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 166.828 50.078 216.906
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dari jabatan fungsional dokter pertama ke jabatan fungsional
dokter muda dengan angka kredit 228.526

Ditetapkan di Denpasar
ASLI disampaikan dengan hormat Kepada : pada tanggal, JANUARI 2019
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI BALI

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Perawat yang bersangkutan
2. Sekretarsi Tim Penilaian yang bersangkutan dr. KETUT SUARJAYA,MPPM.
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan PEMBINA UTAMA MADYA
4. Kepala Biro Kepegawaian /Ka. BKD. Provinsi Bali NIP. 19620115 198710 1 001
5. Pejabat lain yang dianggap perlu
6. P e r t i n g g a l