SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN

KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 02-May-19 1 150.000 150.000 Terlampir

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 11-May-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 11 Mei 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
 NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 13-May-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 18-May-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 18 Mei 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
 KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 20-May-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 25-May-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 25 Mei 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 27-May-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 31-May-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 31 Mei 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :
 Nama : drg. Noris
NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 10-Jun-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 15-Jun-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 15 Juni 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
 Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 17-Jun-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 22-Jun-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 22 Juni 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
 Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 24-Jun-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 29-Jun-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 29 Juni 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 01-Jul-19

 ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 06-Jul-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 37 0.08 0.365 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 6 Juli 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 08-Jul-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 13-Jul-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
 gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 13 Juli 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 15-Jul-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 20-Jul-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
 rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 20 Juli 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 22-Jul-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 27-Jul-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
 dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya 1 0.75 0.750
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 27 Juli 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 01-Aug-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 10-Aug-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 46 0.08 0.460 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 10 Agustus 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 12-Aug-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 16-Aug-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 16 Agustus 2019
Kepala UPT Labkesda
 Firda Jamil, SAB
NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 19-Aug-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 24-Aug-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 24 Agustus 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 26-Aug-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 31-Aug-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 31 Agustus 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 02-Sep-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 07-Sep-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 7 September 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 09-Sep-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 14-Sep-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 14 September 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
 Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 16-Sep-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 21-Sep-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 21 September 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :
 Nama : drg. Noris
NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 23-Sep-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 30-Sep-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 37 0.08 0.365 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 30 September 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 01-Oct-19 -

ijazah/gelar. s/d -
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 19-Oct-19 -
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I -
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan -
gigi dan mulut -
4 Melakukan pengamatan epidemiologi -
penyakit gigi dan mulut -
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien -
rawat jalan -
6 Melayani atau menerima konsultasi -
dari luar atau keluar -
7 Melayani atau menerima konsultasi -
dari dalam -
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien -
9 Anggota profesi -
10 Mengikuti seminar/lokakarya -
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 19 Oktober 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
 Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 21-Oct-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 26-Oct-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.320
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 26 Oktober 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 28-Oct-19

ijazah/gelar. s/d
 2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 31-Oct-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 31 0.08 0.305 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 31 Oktober 2019
Kepala UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 01-Nov-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 08-Nov-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
 4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 42 0.08 0.415 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 8 November 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 11-Nov-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 16-Nov-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
 6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 16 November 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KESEHATAN MASYARAKAT

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 18-Nov-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 23-Nov-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
 8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 32 0.08 0.315 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 23 November 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 25-Nov-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 30-Nov-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 36 0.08 0.355 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Palopo, 30 November 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 02-Dec-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 07-Dec-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo,7 Desember 2019
Kepala UPT Labkesda
 Firda Jamil, SAB
NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 09-Dec-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 14-Dec-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 14 Desember 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 16-Dec-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 21-Dec-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 38 0.08 0.375 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 21 Desember 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
KESEHATAN MASYARAKAT SOSIAL, DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firda Jamil, SAB

NIP 19820312 201001 2 018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata III/ c
Jabatan : Kepala UPT
Unit kerja : UPTD Labkesda

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Noris

NIP 19870312 201903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit kerja : UPTD Labkesda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Hasil Volume AK Hasil bukti fisik
Kegiatan

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh 23-Dec-19

ijazah/gelar. s/d
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan 31-Dec-19
mulut umum rawat jalan kompleks tingkat I
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut
4 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut
5 Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan
6 Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
7 Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
8 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 36 0.08 0.355 Terlampir
9 Anggota profesi
10 Mengikuti seminar/lokakarya
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, 31 Desember 2019 Kepala
UPT Labkesda

Firda Jamil, SAB

NIP.19820312 201001 2 018