PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI INVENTARIS KANTOR
NOMOR : / /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Mohd. Riza Faisal, MARS
NIP : 19721006 200112 1 003
Pangkat : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : dr. Cut Mela Yunita Sari, Sp.PD
NIP : 19780929 200504 2 004
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I/ (III/d)
Pendidikan : Dokter Sub Spesialis Ginjal dan Hipertensi
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Konsultasi Ginjal dan
Hipertensi
Unit Kerja : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
Benar tidak meminjam atau menggunakan inventaris kantor (kenderaan Dinas) Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sigli, 15 Mai 2019

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Pembina Utama Muda/ Nip. 19721006 200112 1 003