Anda di halaman 1dari 40

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 455.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Zurriyati, AMK


NIP : 19660706 198903 2 003
Jabatan : Ka. Seksi Pelayanan II
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Pegawai : PNS
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 19 s/d 26 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 455.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Julya Devrinta Bangun


Jabatan : Staf Laboratorium
Pegawai : Honorer
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 23 s/d 28 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 455.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Fetty Krisnawaty Manalu


NIP : 19890220 201001 2 009
Jabatan : Staf VK
Pegawai : PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Kompi B Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 10 Juli s/d 23 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 455.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Longga Bakara


NIP : 19751118 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruangan Poli Psikiatri
Pegawai : PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Medan Tuntungan

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 16 s/d 21 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 455.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Fetty Krisnawaty Manalu


NIP : 19890220 201001 2 009
Jabatan : Staf VK
Pegawai : PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Kompi B Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 10 Juli s/d 23 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Sidikalang, Juli 2018


Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama Kasmin, Bsc NIP 196111081988032002
Jabatan Staf Instalasi Laboratorium Masa Kerja 30 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena urusan keluarga ke Solo.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
23 Agustus 05 September
s/d
2018 2018
12 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
SOLO

Kasmin Bsc
NIP. 196111081988032002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasi. Yanmed II

(Zurriyati)

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sidikalang, Juli 2018


Direktur RSUD SDK,

dr. Henry Manik, M.Kes


NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Sidikalang, Juli 2018


Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

V. DATA PEGAWAI
Nama Rebeka Priska Manullang NIP 196111081988032002
Jabatan Ka. Instalasi Radiologi Masa Kerja 30 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

VI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

VII. ALASAN CUTI


Berhubung karena mengantarkan anak ke Bogor.

VIII. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
24 Juli
s/d 31 Juli 2018
2018
7 Hari
`

IX. CATATAN CUTI


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 7. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

X. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
BOGOR

Rebeka Priska Manullang


NIP. 19760216 200604 2 008
XI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Bid Yanmed

(dr. Erna Marpaung)

XII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sidikalang, Juli 2018


Direktur RSUD SDK,

dr. Henry Manik, M.Kes


NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Adelina Siburian


Jabatan : Staf Melur
Pegawai : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 67 Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 21 s/d 28 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Timbul Sinamo


Jabatan : Koordinator Pendistribusian Oksigen
Pegawai : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 24 s/d 28 Juli 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Irwan Siburian


Jabatan : Staf Kasir
Pegawai : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Jl. Mekar No. 03 Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 30 s/d 05 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Juli 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : dr. Mona Claudya Masintan Hutabarat


Jabatan : Dokter Intership RSUD Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 08 s/d 11 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : dr. Sonya Oksilia


Jabatan : Dokter Intership RSUD Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 11,13 dan 14 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Minar Padang


NIP : 19861206 2010012 0 018
Pekerjaan : Bidan
Pegawai : PNS
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 16 s/d 31 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
Sidikalang, 13 Agustus 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kepala Bidang Keperawatan
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elmin Cibro, AMK


NIP : 19630701 198903 2 007
Jabatan : Staf Ruang Poli Penyakit Dalam
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan pada tanggal 20 s/d 27 Agustus 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Jakarta.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Elmin Cibro, AMK


PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Fransiska Togatorop


Jabatan : Staf Tata Usaha Rsud Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 20 dan 21 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Nelly M. Manurung


NIP : 197709262010012003
Jabatan : Staf Ruang Melati
Alamat : Jl. Ahmad Yani Tigalingga

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 17 s/d 25 Agustus 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
Sidikalang, 24 Agustus 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kepala Bidang Keperawatan
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setyawati Ginting,SST


NIP : 19750203 199503 2 003
Jabatan : Ka. Ruang Kamar Bedah /OK
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan pada tanggal 29 s/d 04 September
2018, berhubung karena ada urusan keluarga, alamat saya selama menjalankan cuti
adalah di Medan.
Segala tugas dan tanggung jawab yang ada di ruangan di limpahkan / didelegasikan
kepada Ketua TIM I.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Setyawati Ginting,SST
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Setyawati Ginting,SST


NIP : 19750203 199503 2 003
Jabatan : Ka. Ruang Kamar Bedah /OK
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 29 Agustus s/d 04 September 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Sidikalang, Agustus 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
Sidikalang, 10 Agustus 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kepala Bagian Tata Usaha
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cukup Dabutar


NIP : 19631117 198403 2 002
Jabatan : Staf Bagian Umum
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan pada tanggal 13 s/d 27 Agustus 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Medan.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

Cukup Dabutar
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Sidikalang, Agustus 2018


Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

IX. DATA PEGAWAI


Nama Dortaida Simbolon NIP 19690822 199603 2 003
Jabatan Ka. Ruangan Klinik THT Masa Kerja 22 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI


Berhubung karena menghadiri wisuda anak di Solo.

XII. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
30 – 08- 2018 s/d 13 -09- 2018
12 Hari
`

XIII. CATATAN CUTI


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 8. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
SOLO

Dortaida Simbolon
NIP. 19690822 199603 2 003
XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Seksi Keperawatan II

(Riris C.E. Nahampun,SKM)


NIP. 19820115 200312 2 003

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sidikalang, Agustus 2018


Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Sidikalang, Agustus 2018


Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

XIII. DATA PEGAWAI


Nama Cukup Dabutar NIP 19631117 198403 2 002
Jabatan Staf Bagian Umum Masa Kerja 34 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

XIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

XV. ALASAN CUTI


Berhubung karena urusan keluarga di Medan.

XVI. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
13 – 08- 2018 s/d 27 -08- 2018
10 Hari
`

XVII. CATATAN CUTI


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 9. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

XVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
MEDAN

Cukup Dabutar
NIP. 19631117 198403 2 002
XIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Sub Bagian Umum

(Romaulianna Sihotang, SKM)


NIP. 19721001 200604 2 010

XX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sidikalang, Agustus 2018


Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
Sidikalang, 03 September 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kepala Bid. Keperawatan
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ester Harahap


Jabatan : Staf Ruang Melur
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan pada tanggal 03 s/d 08 September
2018, berhubung mendampingi anak yang sedang sakit / Opname.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Medan.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Ester Harahap
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Nomor : 440.01 / / IX / 2018


Sidikalang, September 2018
Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Juli Yanti Merrika NIP 19710718 200604 2 004
Pasaribu, Sp. PK
Jabatan Dokter Spesialis PK Masa Kerja 12 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena pengganti cuti bersama lebaran hari raya Idul Fitri.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
12-09-2018 s/d 18-09-2018
6 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 10. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
MEDAN

dr. Juli Yanti Merrika Pasaribu, Sp. PK


NIP. 19710718 200604 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Seksi Pelayanan I

(Sahta Pinem, SKM)


NIP. 19700815 199403 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sidikalang, September 2018
Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ / IX / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Ester Harahap


Jabatan : Staf Ruang Melur
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 03 s/d 08 September 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian disampaikan untuk diketahui maksudnya.

Sidikalang, September 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001
Sidikalang, 10 September 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kepala Bid. Keperawatan
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Holle Silalahi


Jabatan : Ka.Ru Poli Klinik Penyakit Dalam
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan pada tanggal 19 September s/d 02
Oktober 2018, berhubung karena urusan keluarga.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Medan.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Holle Silalahi
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Nomor : 440.01 / / IX / 2018


Sidikalang, September 2018
Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama Holle Silalahi, AMK NIP 19610723 199703 2 001
Jabatan Ka. Ruang Poli Penyakit Masa Kerja 21 Tahun
Dalam
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena urusan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
19-09-2018 s/d 02-10-2018
12 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 11. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
MEDAN

Holle Silalahi, AMK


NIP. 19610723 199703 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Bid Keperawatan

(Yuli K. Harefa, SKM)


NIP. 19690707 199303 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sidikalang, September 2018
Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Nomor : 440.01 / / IX / 2018


Sidikalang : September 2018
Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama Riris C.E Nahampun, SKM NIP 19820115 200312 2 003
Jabatan Kasie Keperawatan I Masa Kerja 15 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena Ada Urusan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
19-09-2018 s/d 26 -09-2019
6 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
JAKARTA

Riris C.E Nahampun


NIP. 198220115 200312 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Bidang Keperawatan,

(Yuli K. Harefa)
NIP. 19690707 199303 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sidikalang, September 2018
Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
Sidikalang, 21 September 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sidikalang
Cq. Kabid Keperawatan
di-
Sidikalang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lusiana Berampu AM.Keb


NIP : 19800827 200312 2 004
Jabatan : Kepala Ruangan VK
Alamat : Sidikalang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan pada tanggal 24 s/d 06 Oktober
2018, berhubung karena ada urusan keluarga.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Jln. Maholi Sidikalang.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Lusiana Berampu AM.Keb


NIP. 19800827 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT KETERANGAN CUTI


NOMOR : 440.01/ /IX/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Sidikalang dengan ini memberikan
Cuti Tahunan kepada :

Nama : Retta Juni Nahampun


Pekerjaan : Koordinator Petugas Keamanan dan Parkir
Pegawai : Tenaga Kontrak
Unit Kerja : RSUD Sidikalang
Alamat : Sidikalang

Surat keterangan cuti ini berlaku mulai tanggal 18 s/d 25 September 2018.
Selama melaksanakan cuti agar tugas sehari-hari diserahkan kepada atasan langsung.

Demikian permohonan cuti ini saya perbuat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Sidikalang, September 2018

Direktur,

dr. Henry Manik,M.Kes


Pembina TK.I
NIP.19680623 200003 1 001

LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Nomor : 440.01 / / IX / 2018


Sidikalang : September 2018
Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama Masdiana Naibaho NIP 19690528 199103 2 002
Jabatan Kepala Poli Bedah Masa Kerja 27 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena Menemani Suami yang Lagi Sakit ke Jakarta.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
29-09-2018 s/d 11 -10-2018
12 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
JAKARTA

Masdiana Naibaho
NIP. 19690528 199103 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka. Seksi Pelayanan II,

(Zurriyati, AMK)
NIP. 19660706 198903 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sidikalang, September 2018
Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Nomor : 440.01 / / IX / 2018


Sidikalang : September 2018
Kepada :
Yth. Direktur RSUD
di-
Sidikalang.

I. DATA PEGAWAI
Nama Yuli K. Harefa,SKM NIP 19690707 199303 2 003
Jabatan Kepala Bidang Keperawatan Masa Kerja 25 Tahun
Unit Kerja RSUD Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Berhubung karena ada urusan keluarga di Surabaya.

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)
24-09-2018 s/d 01-10-2018
6 Hari
`

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Kepala Bidang Keperawatan,
SURABAYA

Yuli K. Harefa,SKM
NIP. 19690707 199303 2 003
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sidikalang, September 2018
Direktur RSUD Sidikalang,

dr. Henry Manik, M.Kes


Pembina TK I
NIP. 19680623 200003 1 001

Tembusan :

1. Kepala BKPSDM Kab. Dairi


2. Arsip

Anda mungkin juga menyukai