PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

Rumah Sakit Umum Sidikalang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440.03/03.01/ /RM-RSU/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSU Sidikalang menerangkan bahwa :
Nama Samson Hutabarat
Tempat/ Tgl Lahir Bakkal Sipoltong, 28 Juni 1987
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Wiraswasta
Tempat Tinggal Bakkal Sipoltong
Kab. Dairi

Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan

a u ntuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 170 Sidikalang, Tgl, 29 Desember 2018
Berat Badan : 55 Do kter tersebut,
R/G Sinar Tembus :
Golongan Darah : A/B/AB/O
Visus dr. Lestina M Sianturi
Buta warna : Ya/ Tidak 19840407 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
Rumah Sakit Umum Sidikalang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440.03/03.1/ /RM-RSU/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSU Sidikalang menerangkan bahwa :
Nama Malumni Leo Ririsan Banjarnahor
Tempat/ Tgl Lahir Sidikalang, 18 Januari 1990
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Wiraswasta
Tempat Tinggal Belang Malum No.60 Kec. Sidikalang Kab. Dairi
Menurut pemeriksaan kami Ian
a adaPersyaratan Melamar CPNS Tahun 2018

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : 170 cm Sidikalang, Tgl, 05 Oktober 2018

Berat Badan : 23 kg Dokter tersebut,
R/G Sinar Tembus : ======
Golongan Darah : A/B/AB/O
Visus
Buta warna : Ya/ Tidak dr. Lestina M Sianturi
NIP. 19840407 201001 2 035
 TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN

Nama UPK : RSUD Sidikalang NO. TELP : __________________
Nama Tersangka Pasien :__________________ UMUR :
Jenis Kelamin :L P
Alamat Lengkap : ___________________
Kab/ Kota : ___________________
Provinsi : ___________________ Alasan Pemeriksaan

- Dignosa

Klasifikasi Penyakit - Follow Up

Paru : 1. Akhir Tahap Awal
Extra Paru : Lokasi : 2. Akhir Sisipan
3. 1 Bulan Sebelum AP
4. Akhir Pengobatan ( AP )
No Identitas Sediaan No. REG TB Kab/ Kota ____
Sesuai dengan TB 05
/ /

Tgl Pengambilan Dahat Terakhir : _______________________

Tgl Pengiriman Sediaan : _______________________
Tanda tangan pengambilan sediaan : _______________________

Secara visual dahak tampak

Nanah Lendir S Bercak darah S Air Liur S
P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register ( Sesuai dengan TB 04 ) : _____________________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil

(+++ ) (++) (+) (1-9 ***) (-)
A ( Sewaktu )
B ( Pagi )
C (Sewaktu )

Diperiksa Oleh,

( Nama & TTD Pemeriksa )

* Diisi sesuai kode furuf sesuai identitas sediaan
** Beri tanda rumpun pada hasil yang sesuai
*** Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan