IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen : /SK/PKM-CLG/II/2018

Daftar No. Revisi :0
tilik Tgl. Terbit : 02 Februari 2018
Halaman :1
PUSKESMAS
Tatang Kusmana, SKM, M.Si
RAWAT INAP ttd
NIP. 197304051995031003
CILOGRANG

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas memberikan informasi kebutuhan
pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
kejelasan informasi yang telah diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas lengkap pasien
(Nomor Index, Nama, Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap pasien
kedalam rekam medic,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan
pada rekam medic pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Keterangan Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%
 Σ Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)