DAFTAR TILIK KEPATUHAN ALUR

PENDAFTARAN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas informasi dan pendaftaran menyiapkan alat
dan bahan yang dibutuhkan berupa alat tulis, media
1
informasi, mesin nomor antrian, logbook kepahaman pasien,
rekam medis dan logbook register pasien
Apakah Petugas informasi mengucapkan salam, sapa dan
2
senyum pada pengunjung.
Apakah Petugas informasi mempersilahkan pasien yang
3
memerlukan penanganan darurat ke ruang tindakan
Apakah Petugas informasi mempersilahkan pasien yang
mempunyai resiko penularan tinggi (TB/Kusta) ke ruang TB
4 tanpa melalui pendaftaran terlebih dahulu dan pendaftaran
dilakukan oleh petugas di ruangan atau pendaftaran dapat
dilakukan oleh keluarga pasien
Apakah Petugas informasi mempersilahkan pasien untuk
5
mengambil nomor antrian.
Apakah Petugas Informasi menanyakan status kunjungan
baru atau lama dan menanyakan tujuan layanan yang
dibutuhkan kemudian mengarahkan loket yang dituju, yaitu
loket 1 pasien prioritas dan loket 2 pasien non prioritas.
Loket 1 (Loket Prioritas untuk Pasien Prioritas)
Pasien Prioritas adalah :
a. Balita<5 Tahun.
b. Ibu Hamil.
6
c. Lansia≥60 Tahun.
d. Pasien TBC & Kusta.
e. Pasien Gawat Darurat.
d. Pasien disabilitas atau keterbatasan.
Loket 2 (Loket Non Prioritas untuk Pasien Non Prioritas).
Pasien lain selain pasien prioritas

Apakah Petugas informasi menanyakan kelengkapan data

yang dibutuhkan kepada pasien untuk melakukan
7
pendaftaran yaitu Fotokopi KTP/KK/Kartu BPJS/KIS serta
Kartu Identitas Berobat bagi pasien lama.
Apakah Pasien mendapatkan semua informasi yang di
8 butuhkan mengenai jenis dan waktu layanan kesehatan
maupun informasi lain di meja informasi
 Apakah Petugas informasi menanyakan apakah pasien
9 membutuhkan informasi lain dan apakah sudah paham
dengan informasi yang telah diberikan
Apakah petugas informasi mempersilahkan pasien ke
10
loket pendaftaran sesuai dengan loket tujuan.
Apakah Pasien memberikan nomor antrian kepada
11
petugas pendaftaran.

Apakah .Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai

12
dengan nomor antrian.
Apakah Petugas pendaftaran meminta Kartu Identitas
13 pasien Fotokopi KTP / KK / Kartu Kepesertaan BPJS ) atau
Kartu identitas berobat
Apakah Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien
/ keluarga
a. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir,/ umur, alamat)
sambil memastikan kebenaran data dengan Kartu
14
Identitas ( KTP/ KK / Kartu BPJS/KIS ).
b. Untuk Pasien lama harus menunjukan Kartu Identitas
Berobat saat mendaftar.

Apakah Petugas Pendaftaran membuat dan memberikan

Kartu identitas berobat kepada pasien yang baru berobat
15
sambil menyarankan untuk selalu dibawa bila berobat
kembali ke Puskesmas Sindangagung.
Apakah Petugas pendaftaran menulis identitas pasien
dan tujuan Ruangan yang dituju dicatat dalam Form
16
Daftar Kunjungan Pasien, dan untuk pasien JKN dicatat
dalam P-Care.
Apakah petugas pendaftaran memasukkan identitas
17
pasien di file register pasien.
Apakah Petugas Pendaftaran menyiapkan Rekam Medis
18 pasien baru disimpan di filebox Rekam Medis untuk
diambil oleh petugas pengantar Rekam Medis.
19 Apakah Petugas Rekam Medis mencari rekam Medis pasien
lama
Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien
20
untuk menunggu di ruang tunggu pemeriksaan yang dituju
Apakah Petugas informasi menerima pasien yang gawat
21 darurat di luar jam kerja, kemudian mendaftarkan pasien
tersebut ke ruang pendaftaran keesokkan harinya.
JUMLAH

Pelaksana,

Irma Hermawati.,S.Kep,Ners
 DAFTAR TILIK SURVEI KEPUASAAN
PELANGGAN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan format survai internal ikm uptd
1. puskesmas dtp luragung.

Memberikan Penjelasan tentang tujuan dan kegunaan

2.
pelaksanaan survey kepuasan pelanggan.
Memberikan penjelasan tentang karakteristik (umum)
responden yang akan diwawancarai. Usia, jenis kelamin,
3.
pendidikan, budaya, kondisi ekonomi, status sosial, dan lain
sebagainya
Memberikan Penjelasan tentang butir-butir pertanyaan yang
4.
akan diajukan (maksud pertanyaan tersebut apa?)
Memberikan penjelasan tentang cara pencatatan,
5.
perekaman jawaban responden.
Memberikan Penjelasan tentang cara pengisian dan arti
6.
semua tanda yang ada dalam daftar pertanyaan.
Bagian Humas mengumpulkan hasil survey IKM Internal dan
7.
menganalisa masalah,
Bagian Humas melaporkan kepada tim mutu / WMM untuk
8. melakukan RTL terhadap hasil survey IKM Internal apabila
diperlukan.
WMM/ Tim Mutu melakukan Tindak lanjut dari RTL yang
9.
telah dibuat apabila diperlukan.
WMM/Tim Mutu melakukan monitoring evaluasi terhadap
10. kegiatan Suvey IKM Internal dan melaporkannya kepada
Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada WMM/Tim
Mutu untuk melakukan tindakan perbaikan apabila
11. ditemukan ketidaksesuaian dalam proses mutu sehingga
mutu pelayanan puksemsas bisa lebih meningkat.

12. Hasil tanggapan dari survey internal kemudian di

sosialisasikan kembali kepada masyarakat oleh bagian
humas melalui kotak tanggapan atau sms
Callcenter/Hotline
Jumlah

Pelaksana,

……………………………

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN

 Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan format rekam medis, kartu
1.
berobat, kartu identitas, surat pengantar rujukan internal.
Di Bagian Pendaftaran
a) Sapa pasien (oleh petugas pendaftaran).
2. b) Menanyakan identitas pasien, nama, tanggal lahir,
alamat, kepala keluarga.
c) Dicatat di form identitas pasien dan diinput ke komputer.
3. Di Bagian Rawat Jalan / IGD
a) Petugas menyapa dan mempersilahkan pasien masuk.
b) Petugas mengkonfirmasi identitas pasien (nama, tanggal
lahir, alamat, kepala keluarga) dan mencocokan dengan
rekam medik yang ada di bagian Rawat Jalan sebelum
melakukan pemeriksaan.
c) Petugas melakukan anamnesa.
d) Dokter memberikan pelayanan medis dan pemeriksaan
penunjang apabila diperlukan serta mendokumentasikan
dalam RM.
e) Dokter memberikan resep (dalam resep tertera: nama,
usia, tanggal peresepan, riwayat alergi, tanda tangan
dokter).
4. Di Bagian Farmasi
a) Petugas farmasi menerima resep
b) Sebelum obat diserahkan petugas menanyakan dan
memastikan bahwa nama obat telah sesuai dengan
kondisi pasien.
5. Di bagian pemeriksaan penunjang
a) Radiodiagnostik
1) Petugas menyapa dan mempersilahkan pasien masuk.
2) Petugas meminta surat pengantar dari dokter
pengirim.
3) Petugas menanyakan kembali identitas pasien (nama,
tanggal lahir, alamat) dan mencocokan dengan surat
pengantar dari dokter dan slip pembayaran.
4) Petugas meminta pasien untuk ganti baju/melepaskan
benda-benda yang akan menghalangi gambaran
rontgen.
5) Petugas melakukan pemeriksaan dan mencetak film
rontgen.
6) Hasil rontgen dengan ekspertise dokter spesialis
radiodiagnostik hasilnya dapat diambil 1 hari apabila
tanpa ekspertise/keadaan emergensi ditunggu dalam
waktu <30 menit.
 b) Laboratorium
1) Petugas menyapa dan mempersilahkan pasien masuk.
2) Petugas meminta surat pengantar dari dokter pengirim
(rujukan internal).
3) Petugas menanyakan kembali identitas pasien (nama,
tanggal lahir, alamat) dan mencocokan dengan surat
pengantar dari dokter (rujukan internal).
4) Petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat
hasilnya pada form hasil pemeriksaan laboratorium.
5) Pasien kembali lagi ke poli yang pertama dituju.
6. Di Bagian Rawat Inap dan PONED
a) Perawat memeriksa kesesuaian identitas & kondisi
pasien
b) data identitas di RM
Pemasangan gelang identitas pada pasien. Isi data pada
gelang adalah nama, usia, jenis kelamin, tanggal masuk,
nomer RM, nama dokter penanggung jawab.
c) Di nurse station, perawat memisahkan obat antar pasien
dengan memberikan nama label kotak obat.
d) Seluruh petugas medis & paramedis harus
mengkonfirmasi identitas pasien dengan melihat gelang
indentitas sebelum melakukan tindakan ataupun
pemberian obat.
Petugas membuat analisa masalah RTL TL dan evaluasi
7 hasil kegiatan identifikasi pasien.

PJ. UKP melakukan monitoring evaluasi hasil kegiatan

8
identifikasi pasien dan melaporkan kepada WMM.
WMM merekomendasikan kepada PJ UKP untuk melakukan
9 tindakan perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian
dalam pelaksanaan identifikasi pendaftaran pasien.
Jumlah

Pelaksana,

……………………………
 DAFTAR TILIK PENYAMPAIAN INFORMASI

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan papan informasi, media
1. informasi seperti brosur, leaflet, banner, sms hotline

Petugas PJ. Perlengkapan menempatkan bahan dan alat

2. tentang informasi UPTD Puskesmas DTP Luragung di
tempat yang strategis yang bisa di baca oleh pasien.
Petugas PJ. Perlengkapan berkoordinasi dengan Tim
humas dan petugas meja informasi UPTD Puskesmas DTP
3.
Luragung untuk bertugas sebagai pemberi informasi yang di
butuhkan oleh pasien/pelanggan.
Petugas meja informasi menyediakan semua informasi yang
4. dibutuhkan pelanggan/pasien dan mengidentifikasi/analisa,
RTL, TL dan evaluasi perbaikan.
WMM melakukan monitoring evaluasi hasil kegiatan
5.
penyampaian informasi ketersediaan informasi lain.
Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada WMM dan
Tim Humas untuk melakukan perbaikan apabila ditemukan
6.
ketidaksesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan pemberian
informasi pelayanan pasien.
Jumlah

Pelaksana,

……………………………
 DAFTAR TILIK PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan buku saku hak dan kewajiban
1. pasien
Petugas menyampaikan informasi tentang hak dan
2.
kewajiban pelanggan penyampaian melalui buku saku.
Jika pelanggan membutuhkan informasi tentang hak dan
kewajiban pelanggan lebih lanjut, maka dilayani oleh
3.
petugas informasi.

Petugas informasi melayani pelanggan yang membutuhkan

4. informasi lebih lanjut dan mencatatnya di buku penyampaian
informasi.
Petugas melakukan analisa masalah dalam penyampaian
5. hak dan kewajiban pasien, membuat RTL TL apbila
ditemukan masalah.
WMM melakukan monitoring evaluasi hasil kegiatan
6. penayampaian hak dan kewajiban pasien.

Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada WMM untuk

melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan
7.
ketidaksesuain dalam pelaksanaan penyampaian hak dan
kewajiban pasien
Jumlah

Pelaksana,

……………………………
 DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan kartu berobat, kartu rekam
1.
medis, komputer, kartu rujukan internal bila diperlukan
2. Pasien datang ke Puskesmas.

3. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran.

4. Petugas Pendaftaran Menanyakan Poli Tujuan Pasien.
5. Pasien diarahkah ke poli tujan Pasien.
Petugas dapat memastikan tujuan poli denagn melihat dari
6.
umur pasien dan keluhan
Petugas pendaftaran mengirim RM pasien ke unit yang di
7.
tuju pasien dan menyerahkan ke petugas poli.
Petugas poli menerima RM dari petugas pendaftaran dan
8.
memeriksa kelengkapan pengisian identitas pasien di di RM.
9. Petugas poli mulai memanggil pasien
Petugas poli menyiapkan kartu rujukan internal apabila
10.
diperukan untuk merujuk pasien ke poli lain
Petugas poli melakukan serah terima pasien dengan
11. petugas poli lain.

PJ. UKP melakukan monitoring evaluasi hasil kegiatan

12. transfer pasien di layanan klinis dan melaporkan ke WMM
hasil monitoring tersebut
WMM merekomendasikan kepada PJ. UKP untuk
13. melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan
ketidaksesauain dalam pelaksanaan transfer pasien
Jumlah

Pelaksana,

……………………………
 DAFTAR TILIK ALUR PELAYANAN PASIEN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan SOP dan pedoman alur
1. pelayanan pasien, format rujukan internal, banner alur
pelayanan pasien
2. Tim mutu membuat alur pelayanan pasien :
a. Petugas informasi memberikan nomor urut antrian sesuai
identifikasi keluhan pasien yang dan meminta pasien
menunggu di ruang tunggu.
b. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor
urut dan mendaftarkan pasien.
c. Petugas menyerahkan RM pada unit pelayanan yang
dituju.
d. Petugas/Dokter pada unit pelayanan memeriksa pasien
Petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke unit terkait
sesuai dengan kebutuhan pasien jika memerlukan
pemeriksaan penunjang dengan memakai kartu rujukan
a. internal Lababoratorium dan rontgen.
b. Petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat
resep untuk pasien rawat jalan, dan memberikan
informed consent untuk pasien rawat inap, UGD dan
PONED apabila akan dilakukan tindakan, setelah
3.
petugas dalam unit pelayanan tersebut menerima hasil
pemeriksaan penunjang.
c. Petugas meminta pasien menyerahkan resep pada
bagian obat / apotik.
d. Petugas pada bagian obat menerima resep dan
menyiapkan obat.Petugas memberikan obat pada pasien
dan menjelaskan prosedur mengkonsumsinya jika pasien
merupakan pasien rawat jalan
Petugas pendaftaran, dan petugas layanan klinis membuat
4. analisa masalah , RTL dan TL apabila ditemukan masalah
dalam pelaksanaan alur pelayanan pasien
Tim Mutu/Tim udit intenal dan PJ Pokja UKP melakukan
5. monitoring evaluasi hasil kegiatan alur pelayanan pasien di
puskesmas
Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada WMM, Tim
Mutu/Tim udit intenal dan PJ Pokja UKP untuk melakukan
6.
tindakan perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian
dalam pelaksanaan alur pelayanan di puskesmas.
Jumlah

Pelaksana,

……………………………
 DAFTAR TILIK ALUR PELAYANAN PASIEN

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menyiapkan SOP dan pedoman alur
1. pelayanan pasien, format rujukan internal, banner alur
pelayanan pasien
2. Tim mutu membuat alur pelayanan pasien :
e. Petugas informasi memberikan nomor urut antrian sesuai
identifikasi keluhan pasien yang dan meminta pasien
menunggu di ruang tunggu.
f. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor
urut dan mendaftarkan pasien.
g. Petugas menyerahkan RM pada unit pelayanan yang
dituju.
h. Petugas/Dokter pada unit pelayanan memeriksa pasien
Petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke unit terkait
sesuai dengan kebutuhan pasien jika memerlukan
pemeriksaan penunjang dengan memakai kartu rujukan
e. internal Lababoratorium dan rontgen.
f. Petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat
resep untuk pasien rawat jalan, dan memberikan
informed consent untuk pasien rawat inap, UGD dan
PONED apabila akan dilakukan tindakan, setelah
3.
petugas dalam unit pelayanan tersebut menerima hasil
pemeriksaan penunjang.
g. Petugas meminta pasien menyerahkan resep pada
bagian obat / apotik.
h. Petugas pada bagian obat menerima resep dan
menyiapkan obat.Petugas memberikan obat pada pasien
dan menjelaskan prosedur mengkonsumsinya jika pasien
merupakan pasien rawat jalan
Petugas pendaftaran, dan petugas layanan klinis membuat
4. analisa masalah , RTL dan TL apabila ditemukan masalah
dalam pelaksanaan alur pelayanan pasien
Tim Mutu/Tim udit intenal dan PJ Pokja UKP melakukan
5. monitoring evaluasi hasil kegiatan alur pelayanan pasien di
puskesmas
Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada WMM, Tim
Mutu/Tim udit intenal dan PJ Pokja UKP untuk melakukan
6.
tindakan perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian
dalam pelaksanaan alur pelayanan di puskesmas.
Jumlah

Pelaksana,

……………………………