PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit no. 19 Telp. (0343) 428160

DAFTAR TILIK
MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

Yang dimonitoring : ..................................................................

Petugas yang melakukan monitoring : ..................................................................

FAKTA
INDIKATOR
DIKERJAKA TIDAK
N DIKERJAKAN
1. Di Bagian Pendaftaran
1. Apakah pasien disapa oleh petugas pendaftaran ?
2. Apakah Petugas Menanyakan data pasien, nama,
umur, alamat, nama KK, jenis kelamin, Pasien
Umum/ BPJS, keluhan Pasien/ Poli periksa (Poli
Umum, Poli Anak, Poli Lansia, Poli KIA, Poli Gigi,
UGD, dan PONED ?
3. Apakah petugas mencatat di form identitas pasien dan
diinput ke computer ?
2. Di Bagian Rawat Jalan
1. Apakah Petugas menyapa pasien ?
2. Apakah Petugas mengkonfirmasi identitas pasien
dengan catatan Rekam Medik yang ada di bagian
Rawat Jalan ?
3. Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi obat pada
pasien dan menuliskan pada buku rekam medisnya ?
4. Apakah Petugas memanggil pasien untuk mendapat
pemeriksaan dokter dengan menyebutkan nama
lengkap sesuai urutan antrian pasien ?
5. Apakah Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) sebelum memeriksa
pasien?
6. Apakah Dokter memberikan pelayanan medis & resep
(dalam resep tertera: nama, usia, tanggal peresepan,
tanda tangan dokter) ?
3. Di Bagian Laboratorium dan Radiologi
1. Apakah petugas menyapa pasien?
2. Apakah petugas mengkonfirmasi kesesuaian nama,
usia, alamat yang tertera di lember permintaan
laborat/ radiologi?
3. Apakah petugas mengkonfirmasi kepada pasien jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan?
4. Apakah bila petugas ragu-ragu, petugas
mengkonfirmasi pada dokter/ petugas unit yang
menulis lember permintaan laborat/ radiologi?
 5. Apakah petugas mengkonfirmasi kesesuaian identitas
pada lembar permintaan laborat/ radiologi dengan
identitas pada gelang pasien (khusus untuk pasien
rawat inap)?
4. Di Bagian Kamar Obat
1. Petugas menyapa pasien.
2. Petugas mengkonfirmasi kesesuaian nama, umur,
alamat yang tertera di resep pada saat menerima
resep.
3. Sebelum menyerahkan obat, petugas mengkonfirmasi
kembali kesesuaian nama, umur, dan alamat pasien .
5. Di Bagian UGD/ Poned
1. Apakah petugas menyapa pasien?
2. Apakah Petugas menanyakan data pasien, nama,
umur, alamat, nama KK, jenis kelamin, Pasien
Umum/ BPJS dan menulis di rekam medis?
3. Apakah petugas menuliskan minimal 3 identitas
pasien meliputi nama, umur, alamat pasien di gelang
pasien (untuk pasien rawat inap)?
4. Apakah petugas menanyakan jenis kelamin, riwayat
alergi dan melakukan skoring resiko jatuh pada
pasien (untuk menetukan warna gelang yang akan
dikenakan?
5. Apakah petugas menjelaskan prosedur identifikasi
dengan pemakaian gelang serta tujuannya kepada
pasien/ keluarga pasien?
6. Apakah petugas juga menjelaskan bahwa gelang
pasien tidak boleh dilepas sampai saat pasien pulang
(KRS) dan gelang pasien tidak boleh dicoret, dihapus,
atau diganti sendiri?
7. Apakah petugas mengkonfirmasi kembali nama,
umur, alamat yang telah tertulis di gelang pasien
sebelum gelang dikenakan?
6. Di Bagian Rawat Inap
1. Apakah Petugas memeriksa kesesuaian identitas &
kondisi pasien dengan data identitas di Rekam Medis?
2. Apakah Petugas memeriksa kesesuaian identitas di
gelang pasien sebelum: pemberian obat, pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
serta tindakan medis lainnya?
3. Apakah petugas telah menggunakan pertanyaan
terbuka (pasien/ keluarga diminta menyebutkan
sendiri nama, tanggal lahir, alamat pasien) untuk
mengkonfirmasi identitas pasien?