PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit no. 19 Telp. (0343) 428160

DAFTAR TILIK
MONITORING KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT SECARA BENAR

Yang dimonitoring : ....................................

Petugas yang melakukan evaluasi : ....................................

Tidak
INDIKATOR Dikerjakan
Dikerjakan
1. Apakah petugas menyiapkan pengaturan penyimpanan obat,
yaitu:
 Petugas obat penyimpan sediaan farmasi pada rak yang
sesuai, secara alfabetis menurut bentuk sediaan dan
memperhatikan sistem FIFO dan FEFO?
 Petugas obat menyimpan bahan obat pada kondisi yang
sesuai, layak, dan menjamin stabilitasnya pada rak?
 Obat yang pertama datang harus dikeluarkan terlebih
dahulu (FIFO)?
 Petugas obat menata obat dengan tanggal kadaluarsa
lebih dekat dikeluarkan terlebih dahulu (FEFO)?
 Obat yang diletakkan di lantai harus diletakkan di atas
palet, dengan tinggi palet minimal 10 cm dari lantai?

2. Apakah petugas melakukan prosedur penganan obat high

alert, yaitu?
 Apakah petugas memisahkan obat high alert dengan
obat lain pada tempat tersendiri?
 Apakah petugas menempel stiker merah pada obat high
alert pada setiap dos obat?
 Apakah petugas memberri stiker merah obat high alert
pada setiap ampul/ vial obat injeksi high alert?
 Apakah petugas menyimpan obat narkotik (daftar G)
secara terpisah dalam lemari terkunci dobel pintu?
 Apakah petugas obat pada saat menyerahkan obat high
alert pada perawat melakukan dobel cek dengan
 petugas yang berbeda?

3. Apakah petugas melakukan prosedur penganan obat Lasa

(look alike-sound alike), yaitu:
 Apakah petugas memisahkan obat lasa dengan obat
lain pada tempat tersendiri?
 Apakah petugas menempel stiker kuning pada obat lasa
pada setiap dos obat?
 Apakah petugas memberi stiker kuning obat lasa pada
setiap ampul/ vial obat injeksi lasa?
 Apakah petugas obat mengeja nama obat lasa pada
saat menerima permintaan obat lasa secara verbal dari
petugas?

4. Apakah petugas melakukan prosedur pencegahan pemberian
obat kadaluarsa, yaitu:

 Apakah petugas menandai dos obat dengan kertas

warna yang berbeda bertuliskan tahun kadaluwarsa
untuk memudahkan pementauan obat kadaluwarsa?

 Apakah petugas merotasi obat dengan sistem FEFO

dan FIFO?

 apakah petugas mencatat tanggal kadaluwarsa obat di

tulis dalam buku catatan tanggal kadaluwarsa obat?

 Apakah petugas memberikan obat selambat-lambatnya

1 bulan sebelum tanggal kadaluarsa yang tercantum
pada kemasan obat?

 Apakah petugas melakukan penanganan dan

pengawasan obat kadaluwarsa/ rusak sesuai SOP?
5. Apakah petugas melakukan prinsip 5 benar dalam
pemberian obat, meliputi:
 Benar pasien?
 Benar obat?
 Benar dosis?
 Benar cara/ rute?
 Benar waktu?