Instrumen Audit

Lampiran 1. Observasi Tenaga Apoteker dan Bidan

No Indikator Target Sasaran Capaian
1 Adanya ijazah Sesuai Kompetensi
2 Adanya SIK/SIPA Sesuai Kompetensi
3 Sertifikat Pelatihan Ada
Instrumen Audit : Daftar pertanyaan wawancara
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
PERTANYAAN
1 Permenkes No.74 Tahun 2016 tentang Apakah saat obat masuk
standar pelayanan kefarmasian di dari BPMKB di cek
Puskesmas tanggal expired oleh
petugas KIA?

2 Apakah obat program

masuk melalui bagian
farmasi?

3 Apakah obat anti nyeri

pasien Safari KB
diberikan di Apotek?

4 Bagaimana prosedur
pemberian obat anti
nyeri tersebut?

6
 Instrumen Audit : daftar tilik SOP pemasangan Implan
Pelaksanaan Kegiatan
No. Check list Kegiatan yang observasi Audit I Audit II
Ya Tidak Tidak berlaku Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas mempersilahkan akseptor masuk.

2 Apakah petugas mencocokkan identitas dengan e-RM

3 Apakah petugas menanyakan keperluan klien.

4 Apakah petugas memberikan konseling tentang implan

meliputi indikasi, side effect dan prosedur pemasangan.

5 Apakah petugas menanyakan apakah klien sudah mantap

dengan pilihannya.

6 Apakah petugas melakukan anamnesa

7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

8 Apakah petugas melakukan informed consent tindakan

9 Apakah petugas memberikan resep kepada akseptor untuk

mengambil obat dan alat kontrasepsi ke farmasi

10 Apakah petugas mempersilahkan Akseptor kembali ke ruang

KB
11 Apakah petugas menyarankan klien untuk mencuci lengan
kiri atasnya

12 Apakah petugas mempersilahkan klien berbaring.

13 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan habis pakai

14 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir/menggunakan hand rub

15 Apakah petugas memakai APD level 1

16 Apakah petugas mengusap daerah pemasangan dengan

antiseptik.

17 Apakah petugas memasang duk lobang.

18 Apakah petugas menganastesi lokal pada daerah insersi.

19 Apakah petugas membuat insisi 2mm sejajar lengkung siku

(tulang condeleous).

20 Apakah petugas memasukkan ujung trokar melalui insisi

sampai mencapai garis batas dekat pangkal trokar.

21 Apakah petugas mendorong kapsul dengan batang pendorong

sampai adanya tahanan.

22 Apakah petugas menarik trokar kembali sampai garis batas

dekat ujung trokar nampak pada luka insisi
 Apakah petugas meraba kapsul dari luar dengan jari untuk
23 memastikan implan sudah berada pada tempatnya dengan
baik.

Apakah petugas memasukkan kapsul kedua dengan cara yang

24 sama tanpa melepas trokar yaitu dengan membentuk huruf V
berjarak ±15° dari kapsul pertama.

25 Apakah petugas menutup luka insisi

26 Apakah petugas membalut luka dengan kasa gulung.

27 Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi ke

tempat sampah medis

28 Apakah petugas membuang sampah tajam ke safety box.

29 Apakah petugas merendam peralatan ke dalam larutan DTT

30 Apakah petugas mengganti sarung tangan.

31 Apakah petugas mengawasi klien selama 15 menit setelah

pemasangan.

32 Apakah petugas menanyakan kondisi klien setelah

pemasangan.

33 Apakah petugas memberitahu tindakan sudah selesai.

34 Apakah petugas mempersilahkan klien duduk kembali.

35 Apakah petugas memberikan kartu KB.

36 Apakah petugas memberitahu jadwal kunjungan ulangnya.

37 Apakah petugas menganjurkan klien segera kontrol apabila

ada keluhan.

38 Apakah petugas menginformasikan penggunaan obat oral.

39 Apakah petugas mencuci peralatan dan merapikan kembali

ruangan

40 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir/menggunakan hand crub

41 Apakah petugas mendokumentasikan hasil pelayanan ke

dalam ePus-NG dan register KB.
 Instrumen audit : daftar tilik SOP pemberian obat ( poli KIA )
Pelaksanaan Kegiatan
No. Check list Kegiatan yang observasi Audit I Audit II
Ya Tidak Tidak berlaku Ya Tidak Tidak berlaku

Apakah Petugas menerima resep dari pasien

1
Apakah Petugas melakukan pengkajian resep secara
2 administratif farmasetik dan klinis
Apakah Petugas menghubungi dokter penulis resep bila ada
3 masalah dengan resep?

Apakah Petugas meracik/menyiapkan obat.

4

Apakah Petugas memberi label/etiket

5
Apakah Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan
6 dengan obat yang telah disiapkan oleh petugas
Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai dengan
7 urutannya
Apakah Petugas menyerahkan obat satu per satu kepada
8 pasien disertai dengan pemberian informasi obat.
 Instrumen Audit : daftar tilik SOP penanganan obat kadaluarsa ( obat anti nyeri program KB oleh petugas program KB )
Pelaksanaan Kegiatan
No. Check list Kegiatan yang observasi Audit I Audit II
Ya Tidak Tidak berlaku Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Petugas Mengidentifikasi obat yang telah rusak dan kadaluwarsa

Apakah Petugas Memisahkan obat yang rusak atau kadaluwarsa dan

2
disimpan pada tempat yang terpisah dari penyimpanan obat lainnya.

Apakah Petugas Membuat catatan nama, no batch, jumlah dan tanggal

3
kadaluwarsa obat yang rusak atau kadaluwarsa.

Apakah Petugas Melaporkan obat tersebut ke Gudang Farmasi Kota

4
Tangerang .

5 Apakah Petugas Mendokumentasikan pencatatan tersebut

Instrumen Audit : daftar tilik Pengelolaan obat program KB
Pelaksanaan Kegiatan
Check list Kegiatan yang observasi Audit I Audit II
Ya Tidak Tidak berlaku Ya Tidak Tidak berlaku
Apakah petugas program merekap penggunaan obat dan alat kontrasepsi
selama 1 tahun?
Apakah petugas program melakukan analisa terhadap kebutuhan obat dan
alat kontrasepsi selama 1 tahun?
Apakah petugas program membuat perencanaan kebutuhan obat dan alat
kontrasepsi selama 1 tahun?
Apakah petugas melaporkan kebutuhan obat dan alat kontrasepsi kepada
DP3AP2KB?
Apakah petugas program menyerahkan data kebutuhan obat dan alat
kontrasepsi kepada DP3AP2KB?

Apakah petugas DP3AP2 mengirimkan obat ke Puskesmas?

Apakah petugas farmasi menerima obat dan alat kontrasepsi dari

DP3AP2KB kemudian melakukan pengecekan obat mencakup jumlah,
jenis, masa kadaluarsa sesuai dengan isi dokumen permintaan, jika sudah
sesuai petugas program yang menerima obat dan alat kontrasepsi
selanjutnya menandatangani surat bukti barang keluar (SBBK) dari
DP3AP2KB?

Apakah petugas farmasi menyimpan obat dan alat kontrasepsi di gudang

farmasi dan dicatat di kartu stock?
Apakah petugas gudang farmasi mendistribusikan obat dan alat
kontrasepsi ke apotek?
Apakah petugas apotek mengeluarkan obat dan alat kontrasepsi
berdasarkan resep pasien?
Apakah petugas farmasi melakukan pencatatan obat masuk dan keluar di
kartu stock dan atau di aplikasi E- Puskesmas?

Apakah petugas program membuat laporan penerimaan dan pemakaian

obat setiap bulan, kemudian diarsipkan secara tertib?
Apakah petugas farmasi melakukan stock opname setiap bulan untuk
mengetahui ketersediaan obat serta untuk mengetahui kondisi obat
( rusak/kadaluarsa/hilang) ?
Apakah petugas farmasi memisahkan obat yang rusak / kadaluarsa untuk
dikarantina di tempat yang sudah disediakan?
Apakah petugas farmasi membuat laporan obat yang rusak/ hilang/
kadaluarsa?

langkah - langkah daftar tilik tersebut tidak dilakukan karena obat langsung masuk, diterima dan disimpan oleh PJ program