DO : PENYANDANG DISABILITAS Yaitu :

Setiap orang yang mengalami keterbatasan Fisik,

Intelektual, Mental dan/ atau sensorik dalam
jangka waktu lama, yang dalam berinteraksi
dengan lingkungan dapat mengalami hambatan
dan kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh
dan efektif dengan warga lainnya

Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa

DO : (ODGJ) Berat

Jumlah ODGJ Berat di wilayah kerja Kab/Kota yang

mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
kurun waktu 1 tahun
SASARAN
Jumlah ODGJ Berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu 1 tahun yang sama

PENGISIAN LAPORAN DI SITIAP SHEET JANGAN DI RUBAH RUBAH KARENA SUDAH DI R

HANYA MENGISI ANGKA SESUAI KELOMPOK TIAP BULAN

LAP KESWA : DARI KASUS YANG DI PKM , KLINIK DAN SRQ ( SKRINING JIWA )

LAP KASUS ODGJ : DI ISI SESUAI URUTAN KUNJUNGAN PERTAMA DI TAHUN 2020 DENGAN IDENTITAS LENG
KUNJUNGAN BERIKUTNYA DI ISI SESUAI KELOMPOK TIAP BULANNYA
 SKRINING KESWA
MENGGUNAKAN SRQ
SRQ 29
SRQ 20
1 UNTUK SETIAP KEGIATAN SAPA CERIA
2 UNTUK ASN DI WILAYAH
3 KEGIATAN LAIN2

PASUNG

Pemasungan dilakukan dengan cara dipasung dan pengisolasian.

Pasung merupakan semua metode manual yang menggunakan
materi atau alat mekanik yang dipasung atau ditempelkan pada
tubuh ODGJ dan membuat tidak dapat bergerak dengan mudah
atau yang membatasi kebebasan dalam menggerakan tangan, kaki
atau kepala.

ODMK

Undang-Undang Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa

mendefinisikan ODMK sebagai orang yang mempunyai masalah fisik,
mental, sosial, pertumbuhan dan perkembangan dan/atau kualitas hidup
sehingga memiliki risiko mengalami gangguan jiwa. 

H RUBAH KARENA SUDAH DI RUMUS

MPOK TIAP BULAN

NING JIWA )

2020 DENGAN IDENTITAS LENGKAP

I KELOMPOK TIAP BULANNYA
 DATA CAPAIAN PROGRAM
SEKSI P2PTM KESWA -- DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
TAHUN 2020

(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2019 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)
SKRINING DIABETES MELITUS (DM) HIPERTENSI (HT) IVA K E S W A
TOTAL SASARAN TARGET SASARAN TARGET SASARAN TARGET SASARAN TARGET SASARAN TARGET
ABSOLUT
JUMLAH ABSOLUT ABSOLUT
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH (50% x jml ODGJ BERAT ODMK PASUNG ODGJ BERAT ODMK PASUNG
PENDUDUK PENDUDUK
(100% x jml JUMLAH ABSOLUT JUMLAH (28,7% x jml
PEREMPUAN USIA Perempuan
TOTAL JUMLAH
(2020) USIA 15-59
Penduduk % PENDUDUK (3,1% x jml % PENDUDUK Penduduk %
30 - 50 Tahun Yang
% PENDUDUK (0,13% X SASARAN) (14% X SASARAN) (14,3% X ODGJ BERAT)
Usia 30 - 50 0.13%*pddk 14%*pddk 14.3%*odgj berat
Usia 15-59 USIA ≥ 15 Tahun Penduduk ) USIA ≥ 15 Tahun Usia ≥ 15 (2020)
Tahun Menikah Tahun Yang ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %
Thn) Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Menikah)
15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ciledug 1 Tajur 34,215 22,592 22,592 100% 25,525 791 100% 25,525 7,326 100% 9,506 4,753 100% 34,215 44 100% 4,790 100% 6 100%
2 Ciledug 56,590 37,367 37,367 100% 42,216 1,309 100% 42,216 12,116 100% 15,723 7,862 100% 56,590 74 100% 7,923 100% 11 100%
3 Paninggilan 48,053 31,731 31,731 100% 35,849 1,111 100% 35,849 10,289 100% 13,351 6,676 100% 48,053 62 100% 6,727 100% 9 100%
2 Larangan 4 Larangan Utara 79,150 52,264 52,264 100% 59,046 1,830 100% 59,046 16,946 100% 21,991 10,996 100% 79,150 103 100% 11,081 100% 15 100%
5 Cipadu 65,634 43,339 43,339 100% 48,963 1,518 100% 48,963 14,052 100% 18,236 9,118 100% 65,634 85 100% 9,189 100% 12 100%
3 Karang Tengah 6 Karang Tengah 58,597 38,694 38,694 100% 43,714 1,355 100% 43,714 12,546 100% 16,280 8,140 100% 58,597 76 100% 8,204 100% 11 100%
7 Pondok Bahar 19,290 12,738 12,738 100% 14,390 446 100% 14,390 4,130 100% 5,360 2,680 100% 19,290 25 100% 2,701 100% 4 100%
8 Padurenan 31,772 20,980 20,980 100% 23,702 735 100% 23,702 6,802 100% 8,828 4,414 100% 31,772 41 100% 4,448 100% 6 100%
4 Cipondoh 9 Cipondoh 70,545 46,582 46,582 100% 52,626 1,631 100% 52,626 15,104 100% 19,600 9,800 100% 70,545 92 100% 9,876 100% 13 100%
10 Ketapang 36,623 24,183 24,183 100% 27,321 847 100% 27,321 7,841 100% 10,176 5,088 100% 36,623 48 100% 5,127 100% 7 100%
11 Gondrong Petir 38,055 25,129 25,129 100% 28,389 880 100% 28,389 8,148 100% 10,574 5,287 100% 38,055 49 100% 5,328 100% 7 100%
12 Poris Pelawad 60,809 40,154 40,154 100% 45,364 1,406 100% 45,364 13,019 100% 16,896 8,448 100% 60,809 79 100% 8,513 100% 11 100%
5 Pinang 13 Kunciran 66,115 43,657 43,657 100% 49,322 1,529 100% 49,322 14,155 100% 18,369 9,185 100% 66,115 86 100% 9,256 100% 12 100%
14 Kunciran Baru 45,515 30,056 30,056 100% 33,954 1,053 100% 33,954 9,745 100% 12,647 6,324 100% 45,515 59 100% 6,372 100% 8 100%
15 Panunggangan 58,745 38,792 38,792 100% 43,825 1,359 100% 43,825 12,578 100% 16,322 8,161 100% 58,745 76 100% 8,224 100% 11 100%
6 Tangerang 16 Sukasari 55,065 36,360 36,360 100% 41,078 1,273 100% 41,078 11,789 100% 15,300 7,650 100% 55,065 72 100% 7,709 100% 10 100%
17 Tanah Tinggi 59,854 39,523 39,523 100% 44,651 1,384 100% 44,651 12,815 100% 16,630 8,315 100% 59,854 78 100% 8,380 100% 11 100%
18 Cikokol 40,332 26,632 26,632 100% 30,088 933 100% 30,088 8,635 100% 11,206 5,603 100% 40,332 52 100% 5,646 100% 7 100%
7 Karawaci 19 Karawaci Baru 80,708 44,293 44,293 100% 60,208 1,866 100% 60,208 17,280 100% 22,424 11,212 100% 80,708 105 100% 11,299 100% 15 100%
20 Bugel 42,639 28,154 28,154 100% 31,807 986 100% 31,807 9,129 100% 11,847 5,924 100% 42,639 55 100% 5,969 100% 8 100%
21 Pabuaran Tumpeng 47,243 31,196 31,196 100% 35,423 1,098 100% 35,423 10,166 100% 13,127 6,564 100% 47,243 61 100% 6,614 100% 9 100%
22 Pasar Baru 14,442 9,537 9,537 100% 10,774 334 100% 10,774 3,092 100% 4,013 2,007 100% 14,442 19 100% 2,022 100% 3 100%
8 Jatiuwung 23 Jatiuwung 52,798 34,864 34,864 100% 39,387 1,221 100% 39,387 11,304 100% 14,669 7,335 100% 52,798 69 100% 7,392 100% 10 100%
24 Manis Jaya 51,397 33,938 33,938 100% 38,342 1,189 100% 38,342 11,004 100% 14,280 7,140 100% 51,397 67 100% 7,196 100% 10 100%
9 Cibodas 25 Cibodasari 64,198 42,392 42,392 100% 47,892 1,485 100% 47,892 13,745 100% 13,837 6,919 100% 64,198 83 100% 8,988 100% 12 100%
26 Baja 66,034 43,604 43,604 100% 49,262 1,527 100% 49,262 14,138 100% 18,347 9,174 100% 66,034 86 100% 9,245 100% 12 100%
27 Panunggangan Barat 21,207 14,004 14,004 100% 15,821 490 100% 15,821 4,541 100% 5,892 2,946 100% 21,207 28 100% 2,969 100% 4 100%
10 Periuk 28 Gembor 69,669 46,005 46,005 100% 51,973 1,611 100% 51,973 14,916 100% 19,356 9,678 100% 69,669 91 100% 9,754 100% 13 100%
29 Periuk Jaya 40,416 26,688 26,688 100% 30,151 935 100% 30,151 8,653 100% 11,229 5,615 100% 40,416 53 100% 5,658 100% 8 100%
30 Sangiang 25,139 16,599 16,599 100% 18,753 581 100% 18,753 5,382 100% 6,984 3,492 100% 25,139 33 100% 3,519 100% 5 100%
11 Batuceper 31 Batuceper 52,352 34,570 34,570 100% 39,054 1,211 100% 39,054 11,208 100% 14,545 7,273 100% 52,352 68 100% 7,329 100% 10 100%
32 Poris Gaga 37,533 24,784 24,784 100% 27,999 868 100% 27,999 8,036 100% 10,429 5,215 100% 37,533 49 100% 5,255 100% 7 100%
12 Neglasari 33 Kedaung Wetan 45,027 29,732 29,732 100% 33,589 1,041 100% 33,589 9,640 100% 12,511 6,256 100% 45,027 59 100% 6,304 100% 8 100%
34 Neglasari 71,665 47,323 47,323 100% 53,464 1,657 100% 53,464 15,344 100% 19,911 9,956 100% 71,665 93 100% 10,033 100% 13 100%
13 Benda 35 Benda 29,507 19,484 19,484 100% 22,013 682 100% 22,013 6,318 100% 8,198 4,099 100% 29,507 38 100% 4,131 100% 5 100%
36 Jurumudi baru 47,767 31,541 31,541 100% 35,635 1,105 100% 35,635 10,227 100% 13,272 6,636 100% 47,767 62 100% 6,687 100% 9 100%

KOTA TANGERANG 1,784,700 1,169,481 1,169,481 100% 1,331,570 41,279 100% 1,331,570 382,161 100% 491,866 245,933 100% 1,784,700 2,320 100% 249,858 100% 332 100%
 SASARAN PROYEKSI PROGRAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG T.A 2020
JML PDDK PROYEKSI TH. 2020 ODGJ BERAT ODMK
NO PUSKESMAS
LAKI-LAKI PRP TOTAL 0.13%*pddk 14%*pddk

PKM. TAJUR 17,186 17,029 34,215 44 4,790

1

2 PKM. CILEDUG 28,400 28,190 56,590 74 7,923

3 PKM. PANINGGILAN 24,075 23,978 48,053 62 6,727

PKM. LARANGAN UTARA 39,539 39,611 79,150 103 11,081

4

5 PKM. CIPADU 32,943 32,691 65,634 85 9,189

6 PKM. KARANG TENGAH 29,359 29,238 58,597 76 8,204

PKM. PONDOK BAHAR 9,746 9,544 19,290 25 2,701

7

8 PKM. PEDURENAN 15,950 15,822 31,772 41 4,448

9 PKM. CIPONDOH 35,477 35,068 70,545 92 9,876

PKM. KETAPANG 18,263 18,360 36,623 48 5,127

10

11 PKM. GONDRONG 19,383 18,672 38,055 49 5,328

12 PKM. PORIS PLAWAD 30,480 30,329 60,809 79 8,513

PKM. KUNCIRAN 33,287 32,828 66,115 86 9,256

13

14 PKM. KUNCIRAN BARU 22,878 22,637 45,515 59 6,372

15 PKM. PANUNGGANGAN 29,638 29,107 58,745 76 8,224

PKM. SUKASARI 27,438 27,627 55,065 72 7,709

16

17 PKM. TANAH TINGGI 30,186 29,668 59,854 78 8,380

18 PKM. CIKOKOL 20,309 20,023 40,332 52 5,646

PKM. KARAWACI 40,670 40,038 80,708 105 11,299

19

20 PKM. BUGEL 21,613 21,026 42,639 55 5,969

PKM. PABUARAN
21 23,746 23,497 47,243 61 6,614
TUMPENG
PKM. PASAR BARU 7,368 7,074 14,442 19 2,022
22
23 PKM. JATIUWUNG 27,035 25,763 52,798 69 7,392

24 PKM. MANIS JAYA 26,369 25,028 51,397 67 7,196

PKM. CIBODASARI 31,989 32,209 64,198 83 8,988

25

26 PKM. BAJA 33,262 32,772 66,034 86 9,245

PKM. PANUNGGANGAN
27 10,659 10,548 21,207 28 2,969
BARAT
PKM. GEMBOR 35,318 34,351 69,669 91 9,754
28

29 PKM. PERIUK JAYA 20,473 19,943 40,416 53 5,658

30 PKM. SANGIANG 12,809 12,330 25,139 33 3,519

PKM. BATU CEPER 26,631 25,721 52,352 68 7,329

31

32 PKM. PORIS GAGA 19,085 18,448 37,533 49 5,255

33 PKM. KEDAUNG WETAN 23,106 21,921 45,027 59 6,304

PKM. NEGLASARI 36,510 35,155 71,665 93 10,033

34

35 PKM. BENDA 15,125 14,382 29,507 38 4,131

36 PKM. JURUMUDI BARU 24,308 23,459 47,767 62 6,687

KOTA TANGERANG
900,613 884,087 1,784,700 2,320 249,858
2020
PASUNG

14.3%*odgj
berat

11

15

12

11

13

11

12

11

10

11

15

3
10

10

12

12

13

10

13

9
-

332
 SASARAN PROYEKSI PROGRAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG T.A 2020
JML PDDK PROYEKSI TH. 2020 ODGJ BERAT

NO PUSKESMAS
LAKI-LAKI PRP TOTAL 0.13%*pddk

1 KEC. CILEDUG 69,661 69,197 138,858 181

2 KEC. LARANGAN 72,482 72,302 144,784 188

3 KEC. KAR. TENG 55,055 54,604 109,659 143

4 KEC. CIPONDOH 103,603 102,429 206,032 268

5 KEC. PINANG 85,803 84,572 170,375 221

6 KEC. TANGERANG 77,933 77,318 155,251 202

7 KEC. KARAWACI 93,397 91,635 185,032 241

8 KEC. JATIUWUNG 53,404 50,791 104,195 135

9 KEC. CIBODAS 75,910 75,529 151,439 197

10 KEC. PERIUK 68,600 66,624 135,224 176

11 KEC. BATUCEPER 45,716 44,169 89,885 117

12 KEC. NEGLASARI 59,616 57,076 116,692 152

13 KEC. BENDA 39,433 37,841 77,274 100

TANGERANG 900,613 884,087 1,784,700 2,320

M
T.A 2020
ODMK PASUNG

14.3%*odg
14%*pddk j berat

19,440 26
20,270 27
15,352 20
28,844 38
23,853 32
21,735 29
25,904 34
14,587 19
21,201 28
18,931 25
12,584 17
16,337 22
10,818 14
249,858 332
 Format B
Laporan Bulanan
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS JIWA
Puskesmas : PABUARAN TUMPENG
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

No Kode Penyakit JENIS PENYAKIT 1Bln -1 th 1-3 th 3-5 th 5-6 th 6-10 th 10-15 th 15 -20 th 20-45 th 45-59th 60-69 th >70 th Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

F00 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
F10 Gangguan Penggunaan Napza 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
Schizofrenia dan gangguan Psikotik
F20 Kronik lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 18 6 0 0 2 2 1 0 1 2 0 0 0 0 2 0 21 10
4

F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5
6 F32 Gangguan Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 F40 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0

F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8
Disabilitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F80-90 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak& Remaja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9
G40 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
10
Percobaan Bunuh Diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 18 7 0 0 3 2 1 0 1 2 0 0 0 0 2 2 23 12

Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 F10
13 Gangguan Penggunaan Zat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Tangerang, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Jiwa

Ket ( Dr.Sakuncoro ) ( Dr.Darsono )

B = Baru NIP.197107272002121007 NIP.197901152008011004
L = Lama
 LAPORAN KASUS BARU ODGJ BERAT
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Pabuaran Tumpeng
Kecamatan : Karawaci
Kabupaten / Kota : Kota Tangerang
Provinsi : Banten
Bulan JANUARI - DESEMBER
Tahun : 2020

TANGGAL UMUR ALAMAT LENGKAP : JUMLAH KUNJUNGAN NB : laporan Di Kirim tiap bulan
BARU / KODE DIAGNOSIS THERAPY
No No. REGISTER NAMA TANGGAL LAHIR ( Berapa Kali ) KET. form 13 - 24 Pengisian di lanjutkan Sesuai bulan ditemukan Kasus
LAMA
2020 L P (RT,RW, NO, dll) FISIK MENTAL OBAT JUMLAH JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES Form 25 : Kondisi os Terakhir / cat. Kecil ( Membaik )
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1/7/2020 3001006 Jajat Sudrajat 42 Pab.Tumpeng rt.04/02 L F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 2
2 1/7/2020 3003164 Irna Mardiana 27 Sukajadi rt.02/09 L F20 RUJUKAN 1
3 1/7/2020 3007585 Indra.T 41 Grendeng rt.02/05 F20 RUJUKAN 2
4 12/30/2019 3011007 Vivi.A 31 Pab.Tumpeng rt.03/08 F20 RUJUKAN 1
5 12/31/2019 3473441 Supriyadi 39 Laban Bulan F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
6 1/16/2020 3002532 Cempaka Riri 47 Pab.Tumpeng rt.03/08 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
7 1/9/2020 3001958 Ipan Cahyadi 26 Pab.Tumpeng rt.04/04 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
8 12/31/2019 3000786 Hinpad 48 Grendeng rt.04/02 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 2
9 12/31/2019 3473449 Roiyah 68 Laban Bulan F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 2
10 1/6/2020 3008145 Suryati 58 Nambo Jaya 3/3 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 2
11 1/9/2020 3013562 Yunia 28 Pab.Tumpeng rt.01/02 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
12 12/26/2019 3001485 Endang.S 41 Pab.Tumpeng rt.03/02 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 3
13 1/7/2020 3000533 Suryadi 40 Grendeng rt.02/12 F20 RUJUKAN 1
14 1/16/2020 3005645 Dede Irawan 27 Pab.Tumpeng rt.03/04 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
15 1/14/2020 3477669 Irfan Bachtiar 38 Pab.Tumpeng F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
16 1/10/2020 3350466 Deni Irawan 27 Cimone F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 2
17 12/31/2019 3005320 Sri Mulyani 43 Nambo Jaya 4/2 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
18 1/14/2020 3000113 Eko Budi.S 34 Kutabumi 4/10 F20 cpz, haloperidol 5, THP 60/30/60 1
19 1/17/2020 3005358 Suhermanto 33 Pab.Tumpeng 2/2 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
20 1/17/2020 3007351 Tjung 60 Pab.Tumpeng 003/006 F20 haloperidol 5, THP /15/30 1
21 1/18/2020 3000801 Maulana Sidiq 35 Sumur Pacing rt.02/04 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
22 1/22/2020 3005703 Helmi.H 44 Grendeng rt.02/01 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
23 1/23/2020 3011293 Maspupah 44 Grendeng rt.03/01 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
24 1/23/2020 3020109 Rina Marina 43 Grendeng rt.001/01 F20 cpz, haloperidol 5, THP 30/15/30 1
25

Mengetahui, Tangerang, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog Keswa
Puskesmas

( Dr.Sakuncoro ) Dr.Darsono
NIP. 197107272002121007 NIP.197901152008011004

LAPORAN KASUS PERCOBAAN BUNUH DIRI

UMUR
No
TANGGAL
No. REGISTER NAMA TANGGAL LAHIR
ALAMAT LENGKAP : BARU / TINDAKAN THERAPY KETERANGAN / NARASI
LAMA
2020 L P (RT,RW, NO, dll) FISIK MENTAL OBAT JUMLAH 13
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
tidak ada

Mengetahui, Tangerang, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog Keswa
Puskesmas

( Dr.Sakuncoro ) Dr.Darsono
NIP. 197107272002121007 NIP.197901152008011004
 REK

PUSKESMAS : PABUARAN TUMPENG

BULAN : JANUARI - DESEMBER

TAHUN : 2020
Tahun
Nama Inisiator Cara Pemasungan
No TANGGAL JK Umur Awal
Pasien
pasung
Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda (X)

Balok kayu Rantai Tali

tidak
ada

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pabuaran Tumpeng

( Dr.Sakuncoro )
NIP.197107272002121007
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

ra Pemasungan Alasan Pemasungan Pernah bebas Kapan

Frekuensi Pemasungan
dari satu, beri tanda (X) pasung dilepas

Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas bila Ya Tdk Bln/Thn

Isolasi menerus dilepas ada yg
jaga
 Kelainan
Petugas
Pasung Alasan fisik
yg Pengobatan pasca bebas
Kembali pasung diakibatka
Melepask pasung
(Bln/Thn) kembali n cara
an
pasung
PKM/RSU/ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
RSJ/lain

Tangerang, 31 Januari 2020

Petugas Pengelola Prog Keswa

( Dr.Darsono )
NIP.197901152008011004
 LAPORAN DATA KASUS JIWA / ODMK

PUSKESMAS : PABUARAN TUMPENG

BULAN : JANUARI - DESEMBER

TAHUN 2020

NO BULAN ODMK ODGJ

JANUARI
37 24
1
PEBRUARI
2
MARET
3
APRIL
4
MEI
5
JUNI
6
JULI
7
AGUSTUS
8
SEPTEMBER
9
OKTOBER
10
NOVEMBER
11
DESEMBER
12

TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( Dr.Sakuncoro )
NIP.197107272002121007
NO KODE ICD X NAMA PENYAKIT
JANUARI
HIPERTENSI ESSENTIAL-SECONDARY
1 22
I10, I15
2 I25 CAD 1
3 I64 STROKE 1
4 E10-E14 DIABETES MELITUS 5
5 J44 PPOK
2

6 J45 ASMA
2

7 N18 CKD
0

8 I50 CHF
0

9 M32 LUPUS
0

10 A15-A16 TB PARU
1

11 A30 KUSTA
0

12 B20,B24 HIV
2

13 C50 CA MAMMAE
0

14 C53 CA CERVIX UTERI

0

15 C55 CA UTERUS
0

16 C56 CA INDUNG TELUR

1

17 C73 CA KELENJAR TIROID

0
18 C91, C95 CA LEUKEMIA 0
19 C11 CA NASOFARING 0
20 C21 CA RECTUM 0
21 C82 CA LYMPHOMA NON HODGKINS 0
22 C18 CA COLON 0
TOTAL 37
 JUMLAH KUNJUNGAN
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OCT NOV

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TOTAL
DES

0 22

0 1
0 1
0 5
0 2

0 2

0 0

0 0

0 0

0 1

0 0

0 2

0 0

0 0

0 0

0 1

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 37
 DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
Puskesmas : Pabuaran Tumpeng
Bulan : Januari
Tahun : 2020

BARU /
NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA
LAMA

1 2 3 4 5
1 Nurul Azizah 17 L jl.letda prapto 03/04 Ggn Neurotik
2 Kayla Nurul Rahmah 2 L Nambo Jaya 03/05 Epilepsi
3 Ria Setiawan Halim 28 L Benua indah 01/08 epilepsi
4 Irna Mardiana 27 L Sukajadi 02/09 skizofrenia

Mengetahui, Tangerang , 31 Januari 2

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog. K

( Dr.Sakuncoro ) ( Dr.Darsono )
NIP.197107272002121007 NIP.197901152008011
Nip. 198011112009022003
 DAFTAR REKAPAN RUJUKAN PASIEN GANGGUAN JIWA

TEMPAT RUJUK

6 NO BULAN JUMLAH
RSUD KOTA TANGERANG 1 JANUARI 3
RS.HERMINA 2 PEBRUARI
RS.HERMINA 3 MARET
RSUD KOTA TANGERANG 4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL

ngerang , 31 Januari 2020

gas Pengelola Prog. Keswa

( Dr.Darsono )
P.197901152008011004
112009022003
DAFTAR REKAPAN RUJUKAN PASIEN GANGGUAN JIWA

KET