PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINAMU
Alamat : Jl. HV. Worang No. 437 Pattontongan

Instrumen Audit

Nama Unit yang di Audit : Ruang Persalinan

Auditor :
WaktuPelaksanaan :

Fakta Lapangan
No Daftar pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak

1. Apakah Petugas Persalinan memiliki SK dari Kepala Puskesmas ?

Apakah di Ruang Persalinan terpampang SOP yang mudah

2. di baca ?

Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis di Ruang

3. Persalinan ?

Apakah Petugas Persalinan yang memberikan pelayanan sesuai

4. dengan standar kompetensi ?

5. Apakah di luar Ruang Persalinan terpampang alur pelayanan ?

6. Apakah di dalam Ruang Persalinan terpampang Struktur

Organisasi ?
 Apakah di Ruang Persalinan terpampang jadwal piket petugas dan
7. didokumentasikan dengan rapi ?

8. Apakah ada buku register pasien di Ruang Persalinan ?

Jika ada, Apakah semua pasien tercatat pada Buku Register dengan
9. rapi dan lengkap ?

Apakah ada buku jadwal pemberian obat pasien di Ruang

10. Persalinan ?

Jika ada, Apakah petugas menuliskan jadwal pemberian obat

11. dengan rapi dan benar ?

Apakah ada buku laporan perkembangan pasien di Ruang

12. Persalinan ?

Jika ada, Apakah Petugas membuat laporan perkembangan pasien

13. sebelum lepas jaga ?

Apakah setiap pertukaran jaga, Petugas melakukan

14. Safety Briefing ?

Apakah Petugas memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan

15. pasien itu sendiri ?

16. Apakah Petugas menggunakan Id Card saat pelayanan ?

17. Apakah Petugas memiliki dan mengunakan stempel nama ?

Apakah ada daftar perincian bagi pasien umum di Ruang

18. Persalinan ?
19. Apakah ada tempat khusus buat berkas – berkas Ruang Persalinan ?

Jika ada, Apakah petugas menyusun dengan rapi dan benar berkas –
20. berkas yang ada di Ruang Persalinan ?

21. Apakah ada alat stelisator di Ruang Persalinan ?

Jika ada, Apakah petugas lansung mencuci Alat Kesehatan dan

22. mensterilkannya apabila selesai digunakan ?

Apakah ada tempat khususdi Ruang Persalinan untuk mencuci Alat

23. Kesehatan yang sudah digunakan ?

Apakah ada tempat tersendiri buat Alat Kesehatan (ALKES) dan

24. Bahan Habis Pakai (BHP) di Ruang Rawat Inap ?

Apakah Petugas Persalinan melakukan pengampraan BHP sesuai

25. dengan kebutuhan ?

Apakah ada tempat khusus penyediaan obat untuk Pasien

26. Persalinan ?

Jika ada, Apakah tersedia kejelasan proses pelimpahan wewenang

27. dari Pengelola Obat ke Bidan dalam pengambilan obat buat pasien ?

Apakah petugas membuat register obat yang berisi penerimaan dan

28. pemakaian obat sehari-hari ?

29. Apakah ada loker obat perpasien di Ruang Persalinan ?

Jika ada, Apakah petugas menulis identitas pasien di loker obat

30. dengan rapi dan lengkap ?
 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
31. sebelum dan sesudah melakukan tindakan ?

Apakah petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dalam

32. melakukan tindakan ?

Apakah terdapat peralatan medis dan non medis yang memadai

33. untuk melakukan pelayanan ?

Apakah ada terpampang tata tertip untuk penjenguk dan penjaga

34. pasien ?

Apakah ada terpampang hak dan kewajiban Petugas maupun Pasien

35. di dalam Ruang Persalinan?

36. Apakah terdapat prosedur penerimaan pasien baru dari UDG ?

Apakah ada Papan Identitas Pasien yang terpampang di Ruang

37. Persalinan ?

Jika ada, Apakah Petugas selalu memperbaharui data Pasien

38. dengan rapi dan lengkap ?

Apakah tersedia kejelasan proses pelimpahan wewenang dari dokter

39. ke Bidan jika dokter berhalangan masuk ?

Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan pasien pada buku status

40. pasien dengan rapi dan benar ?

Apakah tersedia formulir persetujuan dan penolakan tindakan medis

41. untuk pengobatan yang beresiko ?

42. Apakah ada Prosedur Pasien yang akan di rujuk ke RS ?

43. Apakah ada buku register rujukan di Ruang Persalinan ?

Jika ada, Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada

44. register rujukan dengan rapi dan lengkap ?

45. Apakah di Ruang Persalinan terpampang daftar inventaris barang ?

1. Bagaimana pelaksanaan pelayanan di Poli Umum ?

apakah sesuai standar?
Jawab :

2. Jika tidak, mengapa pelaksanaannya tidak sesuai standar?

Jawab :

3. Apa masalah yang dihadapi?

Jawab :