PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARADESA
JL. LINTAS MARADESA-ALANGA

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : dokumen dan
Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah petugas Laboratorium sudah sesuai
dengan standar kompetensi?
2 Apakah di Laboratorium terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas?
3 Apakah di Laboratorium terpampang jadwal piket
petugas?
4 Apakah di Laboratorium terdapat buku register
Lab dan tercatat lengkap?
5 Apakah di Laboratorium terdapat Kartu Inventaris
Ruangan?
7 Apakah di Laboratorium ada tempat sampah
infeksius, non infeksius, dan limbah cair?
8 Apakah di Laboratorium ada sabun dan tempat
cuci tangan?
9 Apakah petugas dapat melakukan 6 langkah cuci
tangan?
10 Apakah Petugas mengenakan APD (jas lab,
masker, sarung tangan)?
11 Apakah Petugas menerima lembar permintaan
pemeriksaan laboratorium dari pasien?
12 Apakah Petugas mengkonfirmasi identitas pasien
(Nama, Tanggal lahir&umur, dan alamat) dan
mengisi buku register?
13 Apakah Petugas laboratorium mempersiapkan alat
dan bahan yang akan digunakan?
14 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien cara
pengambilan specimen/sampel pemeriksaan yang
akan dilakukan?
15 Apakah Petugas melabelkan spesimen pada wadah
sesuai jenis permintaan pemeriksaan dengan
identitas pasien (Nama lengkap, tgl lahir
&umur,dan alamat)?
16 Apakah Petugas laboratorium melakukan
pemeriksaan terhadap spesimen sesuai SOP?
17 Apakah Hasil pemeriksaan dicatat pada register
dan lembar permintaan pemeriksaan pasien dan
dikembalikan ke unit yang meminta pemeriksaan?

Auditee Auditor

(……………………..) (…………………………..)