UNIT :

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Langkah yang di nilai Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima blanko permintaan

pemeriksaan laboratorium dari ruangan
pemeriksaan?
2. Apakah petugas melakukan identifikasi pada
pasien yaitu nama , tempat tanggal lahir atau
umur pasien dan alamat pasien?
3. Apakah petugas memeriksa tanda pada jenis
pemeriksaan yang diminta?
4. Apakah petugas mengisi buku pendaftaran
pasien laboratorium ( log book laboratorium )?
6. Apakah petugas menjelaskan prosedur
pemeriksaan yaitu jenis specimen yang
diperlukan , jumlah specimen , persyaratan
specimen yang diperlukan dan lama waktu
pemeriksaan specimen dan inform concern?
7. Apakah petugas melakukan cuci tangan?
8. Apakah petugas memakai Alat Pelindung Diri
( APD )?
9. Apakah petugas mengambil / menerima
spesimen?
10 Apakah petugas memeriksa specimen sesuai
Standar Operating Procedure ( SOP )?
11. Apakah petugas melakukan cuci tangan?
12. Apakah petugas melepas APD?
13. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan
pada blanko hasil pemeriksaan laboratorium
dan register laboratorium?
14. Apakah petugas menyerahkan hasil
pemeriksaan pada pasien

Banjarmasin,

Dinilai Penilai

(…………………………….) (……………………………)
2/2