PUSKESMAS BANJARMASIN INDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : Samsudin

2. Alamat : RT 36 Kel. Telaga Biru
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Karyawan Swasta
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Banjar Indonesia
6. Nama / Anggota Keluarga :

No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Hub .KK

1 Elok Jaya Nisa P 26 th SLTP Mengurus Istri
Sederajat Rumah
Tangga
2 Muhammad Rizal L 8 th Belum Pelajar Anak
tamat SD
3 Muhammad Riski L 6 th Belum - Anak
Sekolah
4 Salamah P 63 th Tamat SD Wiraswasta Orang
Sederajat Tua

7. Individu Bermasalah

No. Nama L/P Umur Keluhan Masalah Keterangan

Kesehatan
1 Salamah P 63 th Pasien Hipertensi TD: 180/100
mengeluh
pusing

8. Type Keluarga : Inti

9. Data Budaya Spiritual : Islam
10. Data Ekonomi : Penghasilan sebulan sekitar Rp 3.000.000,-
11. Memiliki kartu BPJS :
12. Kesehatan Lingkungan :
a. Perumahan Sendiri :
b. Sarana Sanitasi Lingkungan :
13. Tanggal Kunjungan : 23 Januari 2017
Petugas

Rahmiati Utami, AMK

NIP. 19890622 201101 2 004