UNIT :

NAMA PETUGAS :
TANGGAL :

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERESIKO TINGGI

No Langkah yang di nilai Ya Tidak

1. Apakah petugas mencuci tangan dengan

sabun?
2. Apakah petugas memakai Alat pelindung diri
sesuai dengan SOP penggunaan APD
( masker, pelindung wajah, sarung tangan,jas
laboratorium dan sepatu karet )?
3. Apakah petugas memperlakukan semua
spesimen sebagai bahan yang infeksius?
4. Apakah petugas desinfektan meja kerja
menggunakan hipoklorit 10 % sebelum
pemeriksaan spesimen.melakukan?
6. Apakah petugas meletakkan spesimen
pemeriksaan pada tempat yang telah
disiapkan?
7. Apakah petugas membersihkan tempat kerja,
ruangan dan peralatan yang digunakan
dengan desinfektan hipoklorit?
8. Apakah petugas melepas sarung tangan dan
masker dan membuang pada wadah limbah
medis untuk segera di musnahkan?

Banjarmasin,

Dinilai Penilai

(…………………………….) (……………………………)