Montly HSEInspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)

Aplikasi Pestisida, Pemupukan, Pemanenan, Pemuatan Buah , Perawatan Manual & Aplikasi EFB

Location/Lokasi : ……………………………. Department/Bagian :…………....………

Inspected by/Diinspeksi Oleh : …………………………… . Date/Tanggal :……….………………….

Checklist Yes No NA Comments / Actions

APLIKASI PESTISIDA (PESTICIDE APPLICATION)
1. Apakah karyawan telah mendapatkan penjelasan
tentang bahaya pekerjaan mereka serta cara
aplikasi dan penanganan pestisida yang aman?
2. Apakah tidak terdapat karyawan dalam kondisi
hamil dan menyusui serta luka terbuka dan
penyakit kulit ?
3. Apakah pestisida murni tidak di bawa kelapangan
4. Apakah tidak terdapat penyimpanan pestisida di
dalam botol bekas kemasan air minum ?
5. Apakah jirigen kemasan/tanki pestisida sudah
diberi label dan simbol dengan jelas ?
6. Apakah tidak terdapat kebocoran jirigen
kemasan/tanki pestisida ?
7. Apakah semua jirigen kemasan pestisida dan air
bersih sudah dilengkapi dengan penutup (lid) ?
8. Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri sepatu boots dengan benar dan dalam kondisi
baik ?
9. Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri sarung tangan karet dengan benar dan dalam
kondisi baik ?
10.Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri sarung tangan kain dengan benar dan dalam
kondisi baik ?
11. Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri sarung masker dengan benar dan dalam
kondisi baik ?
12.Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri Apron dengan benar dan dalam kondisi baik ?
13.Apakah karyawan, menggunakan alat pelindung
diri kacamata/face shield dengan benar dan
dalam kondisi baik ?
14. Apakah terdapat bukti dilakukan pengecekan
Alat Pelindung diri (APD) karyawan secara
berkala ?
15. Apakah Cap dan Handle Nozzle tidak mengalami
kebocoran?

Page 1 of 4 SOP.HSE. Inspeksi K3L

Rev/Date: 00/3-12-2020
Montly HSEInspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)
Aplikasi Pestisida, Pemupukan, Pemanenan, Pemuatan Buah , Perawatan Manual & Aplikasi EFB

16. Apakah karyawan tidak membawa makanan dan

minuman ketika sedang bekerja ?
17. Apakah sabun dan air bersih untuk mencuci
tangan tersedia dilapangan ?
18. Apakah karyawan tidak merokok sewaktu
bekerja?
19. Apakah terdapat signboars blok aplikasi pestisida
di lokasi kegiatan semprot?
20. Apakah penuangan pestisida dari jerigen/tanki
ke dalam Cap jauh dari parit (dilakukan dengan
aman) ?
21. Apakah karyawan tidak melakukan
penyemprotan disepanjang aliran parit/sungai ?
22. Apakah alat kerja & APD di cuci di tempat yang
telah ditentukan ?
23. Apakah alat kerja dan APD di simpan di tempat
yang telah ditentukan (tidak dibawa pulang) ?
24. Apakah dilakukan tes kesehatan secara berkala ?

SUB SCORE
APLIKASI PUPUK (FERTILIZING APPLICATION)
1. Apakah karyawan telah mendapatkan penjelasan
tentang bahaya pekerjaan mereka serta cara
aplikasi dan penanganan pupuk yang aman ?
2. Apakah karyawan menggunakan APD Sepatu
dengan kondisi baik dan benar ?
3. Apakah karyawan menggunakan APD
apron/celemek dalam kondisi baik dan benar ?
4. Apakah karyawan menggunakan APD Sarung
tangan karet ( khusus MOP & Urea) dalam
kondisi baik dan benar ?
5. Apakah karyawan menggunakan APD Sarung
tangan Kain dalam kondisi baik dan benar ?
6. Apakah karyawan menggunakan APD masker
(pupuk jenis bubuk) dalam kondisi baik dan
benar ?
7. Apakah terdapat bukti dilakukan pengecekan
Alat Pelindung diri (APD) karyawan secara
berkala ?
8. Apakah karung bekas kemasan pupuk dikelola
dengan benar?
9. Apakah tidak terdapat ceceren/tumpahan pupuk
di jalan ?
10. Apakah air bersih dan sabun ada di lapangan ?

Page 2 of 4 SOP.HSE. Inspeksi K3L

Rev/Date: 00/3-12-2020
Montly HSEInspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)
Aplikasi Pestisida, Pemupukan, Pemanenan, Pemuatan Buah , Perawatan Manual & Aplikasi EFB

11. Apakah APD di cuci secara berkala ditempat yang

telah ditentukan ?
12. Apakah APD disimpan ditempat yang telah
ditentukan (tidak di bawa pulang) ?
13. Apakah telah dilakukan tes kesehatan secara
berkala ?

SUB SCORE
PEMANENAN (HARVESTING)
1. Apakah karyawan telah mendapatkan
penjelasan tentang bahaya pekerjaan mereka
serta cara – cara panen yang aman ?
2. Apakah egrek/dodos dilengkapi dengan sarung
pengaman ?
3. Apakah Kampak dilengkapi dengan sarung
pengaman ?
4. Apakah karyawan panen menggunakan sepatu
kerja & helm (pokok tinggi) ?
5. Apakah egrek/dodos ditempatkan secara aman
(tidak diatas tanah) ?
6. Apakah terdapat bukti dilakukan pengecekan
Alat Pelindung diri (APD) karyawan secara
berkala ?
7. Apakah Kapak dan Gancu tidak disimpan di atas
tanah (kondisi yang tidak aman) setelah
melakukan pekerjaan ?
8. Apakah karyawan panen tidak membawa anak
dibawah umur saat bekerja ?
9. Apakah petugas P3K berada di lokasi,
kelengkapan Tas P3K dan obat-obatan terisi
lengkap ?
SUB SCORE

PEMUATAN BUAH (LOADING)

1. Apakah karyawan telah mendapatkan
penjelasan tentang bahaya pekerjaan mereka
serta cara – cara loading yang aman ?
2. Apakah pemuat (Loader) menggunakan sepatu
kerja dalam kondisi baik dan benar ?
3. Apakah pemuat (Loader) menggunakan Helem
kerja dalam kondisi baik dan benar ?
4. Apakah terdapat dilakukan pengecekan Alat
Pelindung diri (APD) karyawan secara berkala?
5. Apakah karyawan tidak bergelantungan atau di
atas atap DT (unsafe action) ketika DT pindah
lokasi ?
6. Apakah karyawan tidak berdiri di sambungan
Page 3 of 4 SOP.HSE. Inspeksi K3L
Rev/Date: 00/3-12-2020
Montly HSEInspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)
Aplikasi Pestisida, Pemupukan, Pemanenan, Pemuatan Buah , Perawatan Manual & Aplikasi EFB

MF/ Trailer ?
7. Apakah alat kerja diletakan pada posisi yang
aman ketika akan pindah lokas i?
SUB SCORE

PERAWATAN MANUAL (UPKEEP)

1. Apakah karyawan menggunakan APD sepatu
dalam kondisi baik dan benar ?
2. Apakah karyawan menggunakan sarung tangan
dalam kondisi baik dan benar ?
3. Apakah alat kerja tajam dilengkapi dengan
pengaman yang baik ?
4. Apakah terdapat bukti dilakukan pengecekan
Alat Pelindung diri (APD) karyawan secara
berkala ?
5. Apakah pekerja melakukan teknik kerja dengan
baik dan benar/tidak membahayakan ?
SUB SCORE

APLIKASI JANJANGAN KOSONG (EMPTY FRUIT

BUNCH/EFB)
1. Apakah Pekerja menggunakan APD dengan
lengkap dan kondisi baik ? (sarung tangan dan
sepatu)
2. Apakah alat kerja telah diberi pelindung yang
baik?
3. Apakah pekerja bekerja dengan teknik kerja
aman?
SUB SCORE

TOTAL SCORE

Diinspeksi oleh Diketahui oleh

( _________________) ( _________________ )
HSE Asisten/Inspector Manajer/Kepala Dept.

Page 4 of 4 SOP.HSE. Inspeksi K3L

Rev/Date: 00/3-12-2020