Montly HSE Inspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)

GUDANG PESTISIDA & GUDANG PUPUK

Location/Lokasi : ……………………………. Department/Bagian : ……....…………

Inspected by/Diinspeksi Oleh : ……………………………. Date/Tanggal : …………………

Checklist Yes No NA Comments / Actions

PESTICIDE STORE
1. Apakah semua bahan pestisida/herbisida disimpan
terpisah dengan material lain?
2. Apakah alat pelindung diri (PPE) tersedia dalam
kondisi baik dan siap pakai (tidak rusak) ?
3. Apakah atap gudang tidak mengalami kebocoran ?
4. Apakah tersedia air pencucian dalam jumlah yang
cukup ?
5. Apakah lantai gudang pestisida kedap air dan
dalam kondisi baik ?
6. Apakah tersedia alat pembersih tumpahan (Spill
Kit) dalam jumlah yang memadai ?
7. Apakah wadah spill kit sudah diberi label ?
8. Apakah gudang dalam kondisi bersih dan rapi dan
tidak terdapat tumpahan chemical ?
9. Apakah terdapat tanggul pengaman tumpahan ?
10. Apakah selokan / parit disekitar gudang dan dalam
kondisi baik , bersih dari sampah, genangan air
atau tumpahan chemical ?
11. Apakah bekas kemasan pestisida disimpan
ditempat yg benar & diberi label/penandaan ?
12. Apakah bahan kimia diberi label dengan benar ?
13. Apakah semua bahan kimia sudah dilengkapi
MSDS dan ditempel dekat tempat penyimpanan
bahan kimia ?
14. Apakah tersedia alat pemadam api dalam kondisi
baik , tidak expired dan tidak terhalang aksesnya?
15. Apakah ada bukti dilakukan pencatatan limbah B3
yang dihasilkan (log book limbah B3) ?
16. Apakah dilakukan pencatatan untuk setiap
pengiriman limbah B3 ke TPS B3 ?
17. Apakah absorption tank tersedia dan dalam
kondisi baik?

Page 1 of 3 SOP.HSE. Inspeksi K3L

Rev/Date: 00/3-12-2020
Montly HSE Inspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)
GUDANG PESTISIDA & GUDANG PUPUK

18. Apakah terdapat safety sign yang memadai ?

19. Apakah apakah terdapat ventilasi yang memadai ?
20. Apakah terdapat lampu penerangan yang
memadai di dalam gudang penyimpanan dan
berfungsi dengan baik ?
21. Apakah areal gudang tidak dijumpai lampu
menyala disiang hari?
22. Apakah makanan dan minuman tidak disimpan
didalam gudang pestisida ?
23. Apakah bangunan gudang (tembok ,pintu,dan
lantai) tidak mengalami kerusakan ?
24. Apakah pestisida tidak terdapat penyimpanan
pestisida di dalam botol minuman ?
25. Apakah tempat penyimpanan limbah B3
dibedakan dengan sampah domestic ?
26. Apakah tempat penyimpanan limbah B3 dan
sampah domestic sudah diberi label/penandaan ?
27. Apakah tersedia Kontak P3K dengan lengkap berisi
obat-obatan ?
28 Apakah telah dilakukan tes kesehatan bagi petugas
gudang secara berkala ?

SUB SCORE
FERTILIZER STORE
1. Apakah pupuk dilindungi dari hujan dan sinar
matahari ?
2. Apakah gudang dalam kondisi bersih dan rapi (tidak
terdapat ceceran/tumpahan pupuk) ?
3. Apakah dilakukan pemisahan berdasarkan jenis /
tipe pupuk ?
4. Apakah atap gudang tidak mengalami kebocoran ?
5. Apakah ketinggian penumpukan pupuk < 5 m, serta
disusun dengan aman ?
6. Apakah terdapat jarak antara dinding gudang
dengan tumpukan pupuk sebagai jalur inspeksi dan
sistem sirkulasi udara ?
7. Apakah terdapat safety sign yang memadai ?
8. Apakah karyawan yang bekerja digudang
menggunakan APD yang dipersyaratkan (masker,
Page 2 of 3 SOP.HSE. Inspeksi K3L
Rev/Date: 00/3-12-2020
Montly HSE Inspection Checklist (Ceklist Inspeksi Lingkungan dan K3 Bulanan)
GUDANG PESTISIDA & GUDANG PUPUK

sarung tangan dan sepatu)?

9. Apakah gudang memiliki ventilasi yang memadai ?
10. Apakah terdapat lampu penerangan yang
memadai di dalam gudang pupuk dan berfungsi
dengan baik ?
11. Apakah areal gudang tidak dijumpai adanya lampu
yang menyala disiang hari ?
12. Apakah makanan dan minuman tidak disimpan
didalam gudang pupuk?
13. Apakah selokan / parit disekitar gudang dalam
kondisi baik, bersih dari sampah,genangan air atau
tumpahan pupuk ?
14. Apakah semua jenis pupuk telah dilengkapi MSDS ,
dan ditempel di gudang Pupuk ?
15. Apakah bangunan gudang (tembok dan pintu)
tidak mengalami kerusakan (unsafe condition) ?
16. Apakah tersedia tempat sampah yang memadai
diarea gudang ?
17. Apakah SOP – Penyimpanan Pupuk tertempel dan
mudah dibaca oleh Karyawan ?

SUB SCORE

TOTAL SCORE
Catatan : Minimum Score : 80 %

Di inspeksi oleh Diketahui oleh

( ________________ ) ( _________________ )
EHS Asisten/Inspector Manajer/Kepala Dept.

Page 3 of 3 SOP.HSE. Inspeksi K3L

Rev/Date: 00/3-12-2020