CHECKLIST AUDIT

KRITERIA INDONESIAN SUSTAINABLE PALM OIL [ISPO]

PERMENTAN No. 11 TAHUN 2015

STATUS
NO. KRITERIA INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
1. SISTEM PERIZINAN DAN MANAJEMEN PERKEBUNAN
1.1 1 Izin lokasi;
1 Peta RTRWP/RTRWK (update dari instansi terkait)

2 Peta kebun setelah di overlay dengan peta RTRW

3 Dokumen AMDAL
4 SK Penetapan Kesesuaian Lahan

1 Dokumen GRTT (SPK, KTP, Akta/Surat Kepemilikan Tanah, Tanda Terima, dsb)

2 Peta Realisasi GRTT

3 Rekapitulasi Realisasi GRTT (wilayah realisasi GRTT)

1 Cek kewajiban perusahaan pada ijin lokasi (bagian kewajiban perusahaan);

1.2 1 IUP

1.3 1 SK Perpanjangan Areal Penggunaan Lain dan peta

2 Overlay peta lokasi dengan peta APL
3 Dokumen negosiasi antara ulayat dengan perusahaan disaksikan oleh
instansi terkait (berita acara/notulen, daftar hadir, foto dokumentasi) ;

4 Surat kesepakatan antara ulayat, perusahaan dan instansi terkait dalam

dokumen penyerahan lahan ;
5 Dokumen kegiatan adat terkait penyerahan lahan (berita acara, foto
dokumentasi) ;

1.4 1 Daftar HGU & SK HGU

2 SK HGU ;
3 HGU
4 HGB (Pabrik, Perumahan, Gudang, Bangunan Operasional, dsb) ;
5 Peta Bidang
6 Aresta
7 Daftar patok HGU;
8 Checklist pemeriksaan/monitoring patok HGU Ada

1.5 1 SK Pemberian/Penetapan Wilayah Plasma

2 SPK/MoU dengan Koperasi Plasma-Kemitraan ;
3 Izin Koperasi (akta pendirian koperasi, akta notaris koperasi)
4 Struktur Organisasi koperasi (termasuk ART Koperasi)
5 Daftar peserta koperasi

Page 1 of 10
 STATUS
NO. KRITERIA INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
6 Daftar HGU/SHM
7 Peta Koperasi Plasma-kemitraan
8 Laporan realisasi pengembangan wilayah plasma (triwulan) dan tanda terima
laporan ke instansi terkait
9 Data produksi

1.6 1 Sertifikat penilaian kelas kebun

2 Peta Kebun (ada informasi batas ilok, batas hgu, batas blok, tanam/non
tanam, GRTT/non GRTT, jalan, sungai, desa, pabrik)

1.7 1 Aresta

1.8 1 SPK/Surat perjanjian/surat kesepakatan/MOU antara perusahaan dengan

pihak sengketa ;
2 Dokumen Penyelesaian Sengketa (notulen hasil musyawarah, daftar hadir,
foto dokumentasi, kegiatan verifikasi lapangan dengan instansi/masyarakat
atau dokumen pendukung lainnya) ;

3 Peta wilayah sengketa

1.9 1 Akte pendirian perusahaan

2 Akta notaris perusahaan

2
2.1 1 Visi dan misi perusahaan terkait produksi minyak sawit berkelanjutan Ada
2 Struktur Organisasi ;
3 Job Description (Per level karyawan - dari adm hingga pekerja) ;
4 Laporan Rencana Kerja Jangka Pendek (tahunan) dan Jangka Panjang (5
tahunan) ;
5 Laporan realisasi tahunan/laporan realiasasi performance
perusahaan/annual report
6 Laporan hasil audit neraca keuangan dari pihak ketiga ;
7 Bukti pembayaran pajak (al ; pajak kendaraan, alat berat, PBB, PPh 21, PPh
23);
8 SOP tentang Penerimaan Karyawan (Staff/Non Staff)
9 Data Karyawan (terupdate-termasuk BHL) berisi informasi; nama, jenis
kelamin, tempat dan tanggal lahir, suku, alamat, no ktp, tgl masuk bekerja,
status, nama istri/anak,

10 Dokumen surat lamaran kerja calon pekerja;

11 SPK/SK Karyawan (trainee/BHL/penerimaan dan atau pengangkatan
karyawan);
12 Peraturan Kerja Bersama(PP)
13 Tanda terima PP
14 Rekaman Kegiatan Sosialisasi PP
15 SK tentang Penetapan Upah/Insentif Karyawan ;
16 SK Gubernur/Bupati tentang Penetapan Upah ;
17 Rekaman daftar upah karyawan (staff/BHL);
18 Bukti tanda terima upah dan slip gaji kepada karyawan (staff/BHL);
19 SOP/SK tentang Penilaian Karya ;
20 Rekaman hasil penilaian karyawan tahunan (periode tahun terakhir) ;
21 SOP tentang Pelatihan Karyawan :
22 Dokumen identifikasi kebutuhan pelatihan;
23 Matriks Training
24 Rekaman kegiatan training (materi, daftar hadir, foto kegiatan, sertifikat
training (Eksternal/Internal)) ;
25 Sertifikat pelatihan eksternal atas nama Aan Setiawan (Sertifikasi Op. Angkat
Angkut), Ahmad Ade Masyudi (Sertifikasi Op. Pesawat Angkat Angkut), Akbar
(Sertifikasi Op. Pesawat Angkat Angkut), Muh. Zulaeni (Sertifikasi Op.
Welder/Juru Las), Asad (Sertifikasi Op. Welder/Juru Las)

Page 2 of 10
 STATUS
NO. KRITERIA INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
2.2
2.2.1
2.2.1.1 1 Peta Kebun (ada informasi batas hgu, batas blok, tanam/non tanam, jalan,
sungai, desa, pabrik)
2 SPK/PK Pekerjaan Pembukaan Lahan ;
3 Dokumen verifikasi hasil pekerjaan kontraktor ;
4 Dokumen pembayaran pekerjaan kontraktor ;
5 Dokumen pembayaran pekerjaan kontraktor ;

2.2.1.2 1 Data kebutuhan bibit;

2 SPK pembelian bibit/kecambah ;
3 Dokumen pembayaran pembelian bibit/kecambah;
4 Sertifikat bibit/kecambah
5 Dokumen berita acara penerimaan bibit/kecambah (ada informasi
sumber/asal, jenis, umur, jumlah dan informasi lainnya) ;
6 Dokumen seleksi bibit/kecambah;
7 Berita acara pemusnahan bibit/kecambah afkir
8 Dokumen realisasi pembibitan (jumlah yg berada di pembibitan vs ditanam);

2.2.1.3 1 Aresta
2 Rencana lokasi tanam/sisip ;
3 Laporan realisasi tanam
4 Berita acara/laporan hasil sensus pokok
5 Peta titik tanam/sisip ;
6 SPK dan berita acara jika pekerjaan tanam/sisip dilakukan oleh pekerja
kontrak ;
7 Bukti realisasi tanam/sisip jika dilakukan oleh pekerja borongan (BHL)
8 Bukti pembayaran SPK jika pekerjaan tanam/sisip dilakukan oleh pekerja
kontrak

2.2.1.4 NON APPLICABLE

2.2.1.5 1 Instruksi Kerja untuk Pemeliharaan Jalan dan Jembatan No. PSG-IK-
SMI/AGRO/010
2 SOP Pengambilan Leaf Sampling Unit (LSU) dan Soil Sampling Unit (SSU)
No. PSG-SOP-SMI/QC/2006
3 Dokumen jadwal/rotasi rawat/pupuk;
4 Dokumen rekomendasi pemupukan;
5 Hasil analisa pupuk dan daun dari pihak ketiga
6 Rekapitulasi data penggunaan pupuk
7 Bukti realisasi pupuk/rawat harian;
8 Lokasi penyimpanan pupuk sesuai dengan standard peraturan (tersedia
MSDS, menggunakan palet, tersedia emergency shower/eye wash dan
kotak P3K, tersedia APD untuk tenaga bongkar muat pupuk yaitu sarung
tangan dan masker, tersedia ventilasi yang cukup, tidak ada genangan
air);

9 MSDS seluruh pupuk ;

Page 3 of 10
 STATUS
NO. KRITERIA INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
2.2.1.6 1 Tersedia bangunan penyimpanan LB3 sesuai dengan standard (memiliki izin
penyimpanan, penyimpanan menggunakan palet untuk penyimpanan limbah
dalam bentuk drum, penyimpanan menggunakan rak/box untuk
penyimpanan limbah berwujud padat, tersedia parit penampung dan oil
cather, tersedia simbol dan rambu limbah B3, tersedia sign board nama
bangunan TPS LB3 yang disertai dengan titik koordinat dan simbol LB3,
tersedia parit diluar bangunan, tidak ada ceceran/tumpahan limbah pada
sekeliling bangunan, tersedia kotak P3K, tersedia emergency shower/eye
wash, tersedia SOP tentang penanganan limbah B3, tersedia log book LB3,
tersedia spill kit berupa pasir)

2 Memiliki izin bangunan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 ;

3 Log book limbah B3

4 Neraca limbah B3 ;
5 Daftar penggunaan pestisida/herbisida
6 Tersedia bangunan penyimpanan B3 sesuai dengan standard (penyimpanan
7 menggunakan palet jika
Rencana dan realisasi B3 dalam
aplikasi bentuk drum, penyimpanan menggunakan
chemist;
kardus yang tersusun pada rak jika B3 dalam bentuk kemasan plastik,
8 Penyediaan
tersedia paritdan
penampung
distribusi APD
dan oil
untuk
cather,
pekerja
tersedia
chemist
MSDS,
(masker,
tersedia
celemek,
simbol dan
rambu B3,
sarung tangan,
tidaksepatu
ada ceceran/tumpahan
boot); limbah pada sekeliling bangunan,
tersedia kotak P3K, tersedia emergency shower/eye wash, tersedia spill kit
9 berupa
Hasil pemeriksaan
pasir) kesehatan untuk pekerja chemist ;
10 Laporan bulanan pengendalian tanaman (terkait dengan pengendalian gulma
dan serangga pengganggu) ;

2.2.1.7 1 Bukti realisasi panen;

2 Laporan produksi harian
3 Penyediaan dan distribusi APD untuk pekerja terkait (sepatu boot, helmet,
kacamata) ;
4 Ticket panen
5 Surat pengantar buah
6 Rencana kerja harian

2.2
2.2.2.1 1 Daftar kendaraan pengangkutan TBS

2.2.2.2 1 Daftar supplier TBS;

2 SPK Pembelian TBS (dengan pengumpul/petani/koperasi);
3 Dokumen informasi harga TBS;
4 Bukti dokumen menginformasikan harga TBS kepada supplier TBS;
5 Dokumen penerimaan TBS (seperti SPB buah, nota timbangan buah, dan
lainnya) ;
6 Rekapitulasi penerimaan TBS (data produksi) ;
7 Dokumen pembayaran pembelian TBS;

2.2.2.3 1 SOP Stasiun Loading Ramp No. PSG-SOP-SMI/MILL/010

2 SOP Stasiun Sterilizer No. PSG-SOP-SMI/MILL/011
3 SOP Stasiun Tripler dan Threser No. PSG-SOP-SMI/MILL/012
4 SOP Stasiun Digerster dan Press No. PSG-SOP-SMI/MILL/013
5 SOP Stasiun Kernel Recovery No. PSG-SOP-SMI/MILL/014
6 Daftar perizinan dan jadwal pemeriksaan berkala/kalibrasi mesin dan
peralatan produksi;
7 Dokumen hasil pemeriksaan berkala/kalibrasi mesin dan peralatan produksi
(eksternal) ;
8 Dokumen material balance Proses Pengolahan Kelapa Sawit ;
9 Laporan produksi pabrik (harian/bulanan) ;
10 Laporan log sheet/form kerja mesin/produksi ;
11 Tersedia flow meter pada lokasi pengambilan air
12 Dokumen ijin pengambilan air permukaan
13 Bukti pembayaran retribusi pengambilan air permukaan
14 Dokumen debit penggunaan/pengambilan air vs tbs olah (pabrik dan
perumahan) ;

Page 4 of 10

NO. KRITERIA
2.2.2.4
2.2.2.5 Pemanfaatan Limbah. Perusahaan Perkebunan
harus memanfaatkan limbah untuk meningkatkan
efisiensi dan mengurangi dampak lingkungan.
2.3 Tumpang Tindih dengan Usaha Pertambangan.
Perusahaan Perkebunan memiliki kesepakatan
terhadap penyelesaian tumpang tindih dengan
usaha pertambangan sesuai peraturan
perundang-undangan.
2.4 Rencana dan Realisasi Pembangunan Kebun dan
Unit Pengolahan Kelapa Sawit
STATUS
INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
15 Dokumen penggunaan chemical untuk pengolahan air bersih ;
16 Dokumen hasil pengujian kualitas air permukaan, air waduk dan air hasil
olahan WTP (eksternal);
1 Jadwal pengukuran/pengujian kualitas lingkungan ;
2 Dokumen hasil pengujian kualitas limbah cair
3 Tersedia flow meter di kolam limbah;
4 Dokumen data debit limbah cair
5 Denah/layout kolam limbah berserta kapasitas pada masing-masing kolam
6 Tersedia sign board denah kolam limbah dan platform Informasi kapasitas
kolam pada masing-masing kolam limbah ;
7 Dokumen jadwal dan realiasasi pemeliharaan/pencucian kolam;
8 Dokumen hasil pengukuran kualitas emisi (boiler dan genset) dan udara
ambient ;
9 Dokumen hasil kualitas lingkungan kerja (kebisingan, kebauan, getaran) ;
10 Tersedia fasilitas lokasi pengambilan sampling emisi pada cerobong emisi
(lubang sampling di cerobong, platform, tangga, handrail) ;
11 Dokumen perbaikan/pengelolaan lingkungan jika hasil analisa berada diatas
BM ;
12 Dokumen laporan LA dan tanda terima laporan kepada instansi terkait
13 Dokumen laporan RKL-RPL dan tanda terima laporan kepada instansi terkait
14 Dokumen laporan pengelolaan limbah B3 dan tanda terima laporan kepada
instansi terkait
1 Dokumen Kajian Pemanfaatan Limbah Cair Ke Lahan Perkebunan [Land
Application] ;
2 Dokumen Ijin Pemanfaatan Limbah Cair Ke Lahan Perkebunan ;
3 Untuk pemanfaatan limbah cair;
a. Laporan aplikasi pemanfaatan limbah cair
b. Peta aplikasi pemanfaatan limbah cair
c. Data jumlah dan kapasitas flat bed/long bed per blok aplikasi
d. Rencana dan realisasi pemeliharaan flat bed/log bed
e. Dokumen laporan aplikasi pemanfaatan limbah cair kepada instansi terkait
4 Untuk pemanfataan tandan kosong/abu boiler/solid decanter
a. Laporan aplikasi pemanfaatan
b. Peta aplikasi pemanfaatan
c. Jika tandan kosong/abu boiler/solid decanter diberikan kepada
masyarakat/pihak lain , maka Berita Acara Penyerahan Hasil Samping
5 Laporan penggunaan cangkang dan fibre sebagai bahan bakar
62 Tersedia kesepakatan tertulis antara pemegang hak atas tanah (pengusaha NON APPLICABLE
perkebunan)
63 Tersedia buktidengan
bahwapengusaha
Pengusahapertambangan.
pertambangan telah mengembalikan
tanah bekas tambang seperti kondisi semula (tanah lapisan bawah di
bawah dan lapisan atas berada di atas) tanpa menimbulkan dampak erosi
dan kerusakan lahan dan lingkungan.
64 Tersedia dokumen rencana dan realisasi pemanfaatan lahan (HGU) untuk 1 Aresta
pembangunan perkebunan unit pengolahan kelapa sawit kantor,
perumahan karyawan,sarana pendukung dan kebutuhan lainnya.
2 Laporan Budget (outlook vs realisasi)
3 Laporan perkembangan perkebunan (triwulan atau semester) dan tanda
terima laporan dari instansi terkait
Page 5 of 10

NO. KRITERIA
2.5 Penyediaan Data dan Informasi Kepada Instansi
Terkait serta Pemangku Kepentingan Lainnya
Selain Informasi yang Dikecualikan Sesuai
Peraturan Perundang-undangan.
3 PERLINDUNGAN TERHADAP PEMANFAATAN HUTAN ALAM PRIMER DAN LAHAN GAMBUT
Perlindungan terhadap pemanfaatan hutan alam
primer dan lahan gambut
4 PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
4.1 Kewajiban Perusahaan Perkebunan yang
Terintegrasi dengan Unit Pengolahan Kelapa Sawit
Perusahaan Perkebunan yang terintegrasi dengan
unit pengolahan harus melaksanakan kewajiban
pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai
Peraturan perundang-undangan.
4.2 Kewajiban Terkait Izin Lingkungan.
Perusahaan Perkebunan harus melaksanakan
kewajibannya sesuai dengan izin lingkungan.
4.3 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun Serta
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
Bahan
berbahaya dan beracun dan Limbah B3 harus
dikelola sesuai peraturan perundang-undangan.
STATUS
INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
66 Tersedia SOP pelayanan informasi kepada pemangku kepentingan. 1 Log Book tentang Permintaan dan Pemberian Informasi
67 Tersedia dokumen pemberian informasi kepada pemangku kepentingan. 2 Kumpulan Surat Keluar/Masuk ;
68 Tersedia dokumen tanggapan atas pelayanan informasi terhadap 3 Daftar Nomor Surat Keluar/Masuk ;
permintaan informasi.
69 Tersedia dokumen pelepasan kawasan apabila lahan yang digunakan 1 SK Kawasan Hutan dari instansi terkait
adalah berasal dari kawasan hutan.
70 Tersedia dokumen Izin Lokasi dari bupati/walikota. 2 Peta lokasi kawasan hutan dari instansi terkait
3 Ijin Pelepasan Kawasan Hutan
4 Peta lokasi perusahaan vs Peta kawasan hutan dari instansi terkait (overlay)
71 Memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah); 1 SOP tentang Operasional IPAL ;
72 Tersedia dokumen izin dari Pemerintah Daerah untuk pembuangan limbah
cair ke badan air.
74 Tersedia Izin Lingkungan (dahulu dokumen AMDAL / UKL-UPL) sesuai 1 Jika jenis dokumen AMDAL ;
75 ketentuan perundang
Tersedia dokumen undangan.
terkait pelaksanaan penerapan hasil Izin Lingkungan a. Dokumen terdiri dari KA-ANDAL, ANDAL, RKL dan RPL
termasuk laporan kepada instansi yang berwenang.
b. Ijin Persetujuaan KA-ANDAL
c. Ijin Kelayakan AMDAL
d. Ijin Lingkungan
1 SPK Pengangkutan Limbah B3 antara Pengangkut Limbah dan Perusahaan
2 SPK Pengelolaan Limbah B3 antara Perusahaan dengan Pengangkutan dan
Pengolah/Pemanfaat Limbah B3
3 Dokumen terkait Pengangkut Limbah B3;
a. Company profile
b. SK Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3
c. Ijin Pengangkutan Limbah B3 untuk setiap jenis kendaraan pengangkut
d. Ijin Pengumpulan Limbah B3
e. SPK antara Pengangkut dengan Pemanfaat Limbah B3
f. Dokumen pernyataan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan
h. Biaya pengangkutan dan pengelolaan Limbah B3 ;
4 Dokumen terkait Pemanfaat Limbah B3;
a. Ijin Pengolahan/Pemanfaatan Limbah B3
b. Dokumen pernyataan tidak sedang dalam masalah pencemaran
lingkungan
5 Dokumen terkait pengumpulan limbah B3 (di perusahaan);
a. Log book limbah B3
b. Neraca limbah B3
c. Berita Acara Penggunaan Limbah B3
6 Dokuimen terkait penyerahan limbah B3 (kepada pihak pengangkut);
a. Berita Acara Penyerahan Limbah B3
b. Manifest Limbah B3 (Lembar ke-3) pada saat pengangkutan
Page 6 of 10

NO. KRITERIA
4.4 Gangguan dari Sumber yang tidak Bergerak.
Gangguan sumber yang tidak bergerak berupa
baku teknis tingkat kebisingan, baku tingkat
getaran, baku tingkat kebauan dan baku tingkat
gangguan lainnya ditetapkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
4.5 Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran.
Perusahaan Perkebunan harus melakukan
pencegahan dan penanggulangan kebakaran.
4.6 Pelestarian biodiversity. Perusahaan perkebunan
harus menjaga dan melestarikan keaneka
ragaman hayati pada areal yang dikelola.
4.7 Konservasi Terhadap Sumber dan Kualitas Air
4.8 Kawasan Lindung. Perusahaan Perkebunan harus
melakukan identifikasi, sosialisasi dan menjaga
kawasan lindung sesuai peraturan perundang-
undangan.
4.9 Konservasi kawasan dengan potensi erosi tinggi.
INDIKATOR
81 Tersedia SOP atau instruksi kerja untuk menangani gangguan sumber tidak
bergerak sesuai dengan pedoman yang yang diterbitkan oleh Kementerian
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang lingkungan hidup.
87 Tersedia organisasi dan sistem tanggap darurat.
88 Tersedia dokumen pelaksanaan pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, pemantauan kebakaran dan pemeliharaan sarana dan
prasarana serta pelaporannya.
90 Melaporkan keberadaan tumbuhan dan satwa langka kepada Badan
Konservasi Sumber Daya Alam (BKSDA);
92 Tersedia dokumen bila pernah ditemukan dan/atau insiden dengan satwa
langka dan/atau satwa liar misalnya gajah, harimau, badak, dan lain-lain
dan cara penanganannya.
SOP tentang Pengelolaan Kawasan Lindung
93 Tersedia SOP identifikasi, pengelolaan dan pemeliharaan sumber dan
kualitas air.
94 Tersedia program pemantauan kualitas air permukaan.
95 Tersedia dokumen pengelolaan air dan pemeliharaan sumber air.
96 Tersedia hasil identifikasi berbentuk peta kawasan lindung yang wajib
dipatuhi dan disampaikan kepada Pemerintah Daerah.
97 Tersedia peta yang menunjukkan lokasi kawasan lindung, di dalam dan di
sekitar kebun.
98 Tersedia dokumen identifikasi, sosialisasi dan keamanan kawasan lindung.
99 Tersedia SOP konservasi kawasan dengan potensi erosi tinggi termasuk
sempadan sungai.
STATUS
DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
c. Manifest Limbah B3 (Lembar ke-7) pada saat penyerahan limbah kepada
pengolah/pemanfaat limbah
sama dengan point 2.2.2.4
1 Dokumen bukti pembukaan lahan secara mekanis, antara lain;
a. SPK/PK Pekerjaan Pembukaan Lahan ;
b. Dokumen verifikasi hasil pekerjaan kontraktor ;
c. Dokumen pembayaran pekerjaan kontraktor ;
d. Dokumen penggunaan alat berat (rekap LHM alat berat) ;
2 Struktur organisasi Tim KTD (update dan sudah disahkan oleh GEM) ;
3 Dokumen Skema Jalur Komunikasi Kebakaran
4 Daftar sarana dan prasarana peralatan kebakaran sesuai dengan pedoman
dirjenbun;
5 Data lokasi fasilitas pemadaman kebakaran (pompa hydrant, pilar hydrant,
APAR, box hydrant)
6 Peta jalur evakuasi di lokasi pabrik
7 Peta lokasi penempatan fasilitas pemadam kebakaran (jalur hydrant, pilar
hydrant, box hydrant, dan APAR) di lokasi pabrik
8 Laporan inspeksi rutin kelayakan sarana dan prasarana peralatan kebakaran
9 Dokumen pelatihan kebakaran (untuk tim KTD dan pekerja)
10 Dokumen pelaksanaan simulasi drill pemadaman kebakaran
1 Dokumen hasil pelaksanaan penilaian HCV (oleh pihak ketiga)
2 Daftar flora dan fauna hasil dari identifikasi HCV
3 Peta lokasi pengelolaan HCV
4 Peta hasil overlay peta operasional kebun dan peta pengelolaan HCV
5 Tersedia sign board pada lokasi konservasi
1 Daftar lokasi sumber daya air
2 Hasil pengukuran kualitas sumber daya air (sungai, mata air, waduk, sumur
bor)
3 Tersedia sign board pada lokasi konservasi
1 Peta indikatif kawasan hutan lindung lingkup kab/provinsi;
2 Peta lokasi (setelah di overlay dengan lokasi kebun untuk menunjukan status
penggunaan lahan sesuai dengan peta indikatif kawasan hutan lindung)
3 Sosialisasi kepada pekerja/masyarakat yang berada disekitar lokasi kawasan
hutan lindung (daftar hadir, dsb) ;
1 Peta topografi (area berada diatas 40%) overlay dengan batas lokasi
perusahaan
Page 7 of 10

NO. KRITERIA
Perusahaan perkebunan harus melakukan
koservasi lahan dan menghindari erosi sesuai
ketentuan yang berlaku.
4.10 Mitigasi Emisi Gas Rumah Kaca (GRK). Perusahaan 102 Tersedia inventarisasi sumber emisi GRK.
perkebunan harus melakukan inventarisasi dan
mitigasi sumber emisi GRK.
5 TANGGUNG JAWAB TERHADAP PEKERJA
5.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Perusahaan perkebunan
wajib menerapkan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3)
5.2 Kesejahteraan dan peningkatan kemampuan.
Perusahaan Perkebunan harus meningkatkan
kesejahteraan dan kemampuan pekerja sesuai
peraturan perundangan-undangan
INDIKATOR
100 Tersedia peta topografi dan lokasi penyebaran sungai.
101 Tersedia dokumen pelaksanaan konservasi kawasan dengan potensi erosi
tinggi.
103 Tersedia SOP mitigasi GRK.
104 Tersedia dokumen tahapan alih fungsi lahan.
105 Tersedia dokumen mitigasi GRK.
106 Tersedia dokumentasi K3 yang ditetapkan oleh Perusahaan Perkebunan
107 Telah terbentuk organisasi K3 yang didukung oleh sarana dan prasarana.
108 Tersedia dokumen penerapan K3 termasuk pelaporan
109 Diterapkannya peraturan tentang Upah Minimum.
110 Mempunyai sistem penggajian baku yang ditetapkan.
111 Tersedia sarana dan prasarana untuk kesejahteraan pekerja
112 Tersedia kebijakan perusahaan perkebunan untuk mengikutsertakan
karyawan dalam program Jamsostek sesuai peraturan perundang-
undangan.
113 Tersedia program pelatihan untuk peningkatan kemampuan karyawan dan
dokumen pelaksanaannya
STATUS
DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
2 Peta sempadan sungai dan sumber air ;
3 SPK/PK Pekerjaan pembuatan terasering
4 Dokumen verifikasi pekerjaan kontraktor untuk pembuatan terasering
5 Dokumen pembayaran pekerjaan kontraktor untuk pekerjaan pembuatan
terasering
6 Dokumen penggunaan alat berat (rekap LHM alat berat) terkait pembuat
terasing
7 Laporan realisasi penanaman tanaman kacangan/vertiver grass
8 Laporan realisasi pembuatan guludan/penahan erosi tanah
9 Laporan pelaksanaan penanaman pohon jabon dll disempadan sungai
1 Identifikasi Sumber GRK ;
2 Perhitungan GRK
3 Bukti pembukaan lahan dilakukan secara mekanis
4 Bukti sosialisasi kepada pekerja mengenai mitigasi gas rumah kaca
1 Kebijakan LK3
2 Bukti/rekaman kegiatan sosialisasi kebijakan LK3 (melalui sign board atau
safety talk)
3 Seluruh SOP terkait Operasional SHE ;
4 Dokumen Identifikasi Aspek Dampak LK3 dan Dokumen tujuan dan program
Pengelolaan LK3 ;
5 Kegiatan SHE terdiri dari hasil Inspeksi LK3 Rutin (Unsafe Condition),
6 Pengelolaan Kegiatan Polibun dan Posyandu(jadwal pelaksanaan posyandu,
hasil pelaksanaan posyandu)
7 Laporan hasil pemeriksaan kesehatan karyawa
8 Struktur Organisasi P2K3L (update dan disahkan oleh instansi terkait) ;
9 Agenda/jadwal Meeting P2K3L
10 Notulen/Rekomendasi Meeting P2K3L ;
11 Laporan P2K3L (setiap 3 bulan sekali) dan Bukti tanda terima laporan P2K3L
dari instansi terkait
12 Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja/Kebakaran Lahan ;
13 Berita Acara Kejadian (beserta foto dokumentasi) ;
14 Laporan Rekapitulasi Kecelakaan/kebakaran lahan ;
15 Bukti Pembayaran Jamsostek (JKK/JKM) untuk karyawan SKU/Tetap dan
BHL ;
16 Bukti kepemilikan kartu jamsostek u/ setiap karyawan ;
17 Bukti pembayaran jamsostek karyawan apabila terjadi kecelakaan kerja ;
1 Daftar upah karyawan (Staff, SKU, BHL) ;
2 Bukti tanda terima pembayaran gaji dan slip gaji (diberikan kepada
karyawan) ;
3 Data jenis fasilitas (umum) karyawan yang tersedia diperusahaan ;
4 Daftar aset (kendaraan, bangunan, dsb) ;
5 SK Direksi terkait pembayaran jamsostek ;
6 Bukti kepesertaan perusahaan dalam BPJS
7 Progress tahap pengangkatan karyawan BHL menjadi SKUB/SKUH
Page 8 of 10

NO. KRITERIA
5.3 Penggunaan Pekerja Anak dan Diskriminasi
pekerja (Suku, Ras, Gender dan Agama).
Perusahaan perkebunan dilarang mempekerjakan
anak di bawah umur dan melakukan diskriminasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
5.4 Fasilitasi Pembentukan Serikat Pekerja.
Perusahaan Perkebunan harus memfasilitasi
terbentuknya Serikat Pekerja dalam rangka
memperjuangkan hak-hak pekerja.
5.5 Perusahaan perkebunan mendorong dan
memfasilitasi pembentukan koperasi pekerja dan
karyawan
6 TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI MASYARAKAT
6.1 Tanggung jawab sosial dan lingkungan
kemasyarakatan. Perusahaan perkebunan harus
memiliki komitmen sosial, kemasyarakatan dan
pengembangan potensi kearifan lokal.
6.2 Pemberdayaan Masyarakat Adat/ Penduduk Asli.
Perusahaan perkebunan berperan dalam
mensejahterakan masyarakat adat/ penduduk
asli.
6.3 Pengembangan Usaha Lokal. Perusahaan
perkebunan memprioritaskan untuk memberi
peluang pembelian / pengadaan barang dan jasa
kepada masyarakat di sekitar kebun.
STATUS
INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA
8 Bukti pengangkatan karyawan BHL menjadi SKUB/SKUH
114 Menerapkan kebijakan tentang persyaratan umur pekerja sesuai dengan 1 Kebijakan Umur Pekerja/ketenagakerjaan :
peraturan perundangan yang berlaku
115 Menerapkan kebijakan tentang peluang dan perlakuan yang sama untuk 2 Kebijakan Mendapatkan Peluang Sama/ketenagakerjaan ;
mendapatkan kesempatan kerja.
116 Tersedia dokumen daftar karyawan. 3 Log book Pengaduan Karyawan ;
117 Tersedia mekanisme penyampaian pengaduan dan keluhan pekerja. 4 Bukti realisasi penyelesaian masalah ;
118 Tersedia dokumen pengaduan dan keluhan pekerja.
119 Tersedia dan menerapkan kebijakan terkait dengan serikat pekerja. 1 Kebijakan Serikat Pekerja
120 Tersedia daftar pekerja yang menjadi anggota serikat pekerja. 2 Struktur organisasi serikat pekerja :
121 Tersedia dokumen pembentukan serikat pekerja dan pertemuan- 3 Rencana Anggaran Rumah Tangga SPSI ;
pertemuan baik antara Perusahaan Perkebunan dengan serikat pekerja
maupun intern serikat pekerja.
4 Bukti pelaksanaan pertemuan rutin SPSI (daftar hadir, notulen, foto
dokumentasi) ;
122 Tersedia kebijakan Perusahaan Perkebunan dalam mendukung 1 Kebijakan koperasi;
pembentukan koperasi;
123 Tersedia daftar pekerja dan karyawan yang menjadi anggota koperasi. 2 Izin/Akta Pendirian Koperasi
124 Tersedia dokumen pembentukan koperasi 3 Struktur organisasi koperasi (yg sudah disahkan instansi terkait)
4 Daftar anggota/kepengurusan koperasi
5 Dokumen ART Koperasi/Dokumen Operasional Koperasi ;
125 Tersedia program peningkatan kualitas kehidupan dan lingkungan yang 1 Kebijakan CSR
bermanfaat, baik Perusahaan Perkebunan, komunitas setempat maupun
masyarakat pada umumnya;
126 Ikut meningkatkan kesejahteraan masyarakat sekitar kebun dengan 2 SOP CSR
melakukan kemitraan usaha.
127 Melakukan pembangunan di sekitar kebun antara lain melalui berbagai 3 Budget CSR
kegiatan antara lain pendidikan, kesehatan, pembangunan jalan,
pertanian, usaha produktif, olah raga, seni budaya dan keagamaan.
128 Tersedia laporan pelaksanaan program CSR. 4 Program CSR yang sudah dilakukan
129 Tersedia program peningkatan kesejahteraan masyarakat hukum adat 1 Daftar karyawan
(penduduk asli).
130 Tersedia program melestarikan kearifan lokal. 2 Rencana Program CSR Tahun 2017
131 Tersedia dokumen realisasi program bersama masyarakat adat/ penduduk 3 Realisasi pelaksanaan program plasma - kemitraan
asli.
132 Tersedia dokumen transaksi lokal termasuk pembelian lokal, penggunaan 1 SOP Seleksi dan Evaluasi Supplier/Kontraktor
kontraktor lokal, dll.
2 Daftar Supplier/Kontraktor/stakeholder yang digunakan dan jenis pekerjaan
Page 9 of 10
 STATUS
NO. KRITERIA INDIKATOR DOKUMEN/KONDISI LAPANGAN YANG DIBUTUHKAN KETERANGAN
ADA TDK ADA

7 PENINGKATAN USAHA SECARA BERKELANJUTAN

7.1 Perusahaan Perkebunan dan unit pengolahan 133 Tersedia dokumen hasil penerapan perbaikan/peningkatan usaha yang 1 SOP Audit Internal
hasil berkewajiban meningkatkan kinerja (teknis, berkelanjutan.
ekonomis, sosial, dan lingkungan) secara
berkelanjutan dengan mengembangkan dan
mengimplementasikan rencana aksi yang
mendukung peningkatan produksi berkelanjutan

2 SK Tim Internal Audit

3 Jadwal Internal Audit Ada
4 Laporan hasil audit internal (laporan hasil audit/checklist, absen, foto, dan
dokumen pendukung lainnya)
5 Laporan hasil audit internal ispo (laporan hasil audit/checklist, absen , foto
dan dokumen pendukung lainnya)

Page 10 of 10