Formulir Inspeksi Bulanan K3L

GAMA Tower 46th Floor
HR Rasuna Said Kav. C 22,

Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia
HSE INSPECTION CHECKLIST
APLIKASI SEMPROT (SPRAYER)
PT : TANGGAL INSPEKSI : (dd-mm-yyyy)

UNIT KERJA : INSPEKSI SEBELUM : (dd-mm-yyyy)
No Parameter Ya Tdk Catatan

A MOBILISASI KE LAPANGAN
1 Sopir tangki TUS telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
Pengelolaan Pestisida (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Pengangkutan pestisida tidak berbarengan dengan pekerja

3 Tidak ada potensi tumpahan selama dalam proses pengangkutan ke
lokasi kerja
4 Tidak ada fasilitas penyimpanan makanan di kendaraan TUS
5 Tangki TUS dilengkapi simbol B3
6 Tersedia prosedur tanggap darurat di tangki TUS
7 Sopir tangki TUS telah mendapatkan pemeriksaan kesehatan per 6
bulan (tuliskan tanggal pemeriksaan terakhir)
8 Tersedia sabun dan air untuk cuci tangan
B APLIKASI DI LAPANGAN
9 Pekerja semprot dan supervisi telah mendapatkan pelatihan

tentang aspek K3L Pengelolaan Pestisida (tuliskan tanggal pelatihan
terakhir)
10 Pekerja semprot dan supervisi telah mendapatkan sosialisasi SOP /

IK terkait pengelolaan pestisida (tuliskan tanggal sosialisasi
terakhir)
11 Makanan disimpan ditempat yang aman dari kontaminasi, misal :
kabin sopir
12 Pekerja semprot dan supervisi telah telah mendapatkan

pemeriksaan kesehatan per 6 bulan (tuliskan tanggal pemeriksaan
terakhir)
13 Petugas semprot memakai APD, minimum : seragam lengan

panjang, celana panjang, apron, sepatu AP boot, sarung tangan
kain, sarung tangan karet, masker respirator, face shield, topi
14 Tidak ada pekerja semprot yang hamil atau menyusui

15 Pekerja semprot memahami tidak melakukan semprot di areal
konservasi (sempadan sungai, sempadan mata air dan sempadan
waduk)
16 Tersedia tempat penampung di bawah knapsack saat mengisi dari

tangki untuk mencegah tumpahan di tanah
17 Tidak ada ceceran / tumpahan dari knapsack
18 Dipasang papan Re Entry Interval pada blok setelah selesai semprot

19 Mandor membawa MSDS Bahasa Indonesia sesuai pestisida yang
digunakan
20 Mandor membawa P3K dan ada daftar isinya
21 Tersedia catatan penggunaan P3K

22 Mandor membawa APD cadangan (minimum sarung tangan)
Total
Score (%)
Diketahui oleh EM / MM : Inspector :
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

APLIKASI PANEN (HARVESTING)
PT : TANGGAL INSPEKSI :
UNIT KERJA : INSPEKSI SEBELUMNY :

A PERJALANAN DARI RUMAH MENUJU ANCAK DAN SELAMA
BEKERJA
1 Pekerja Panen telah mendapatkan pelatihan tentang

aspek K3L Panen (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Egrek dan kampak dilengkapi dengan sarung selama di

rumah dan perjalanan
B PELAKSANAAN PANEN
3 Pekerja Panen telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK
terkait Panen (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
4 Titi panen kondisi aman untuk dilewati

5 Pekerja Panen menggunakan APD minimum : seragam
kerja, sepatu AP boat, helm, kacamata
6 Areal miring dilengkapi dengan tapak kuda / teresan

8 Tidak ada obat-obatan dalam kotak P3K yang sudah
habis masa berlakunya
9 Ada catatan penggunaan P3K
C PENANGANAN ALAT KERJA
10 Egrek dan kampak disimpan di lokasi yang aman di
perumahan
Total
Score (%)
Diketahui oleh EM / MM :
Nama & tanda tangan

Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

APLIKASI PANEN (HARVESTING)
(dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy)
Catatan
Inspector :
Nama & tanda tangan

Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia
APLIKASI PEMUPUKAN (FETRTILIZER)

UNIT KERJA : INSPEKSI SEBELUMNYA : (dd-mm-yyyy)
Parameter Ya Tdk Catatan

1 Pekerja Pupuk telah mendapatkan pelatihan
tentang aspek K3L Pengelolaan Pupuk (tuliskan
tanggal pelatihan terakhir)
2 Pekerja Pupuk telah mendapatkan sosialisasi SOP /

IK terkait pengelolaan Pupuk (tuliskan tanggal
sosialisasi terakhir)
3 Pekerja pupuk memahami tidak melakukan
pemupukan di areal konservasi (sempadan sungai,
sempadan mata air dan sempadan waduk)
4 Pekerja pupuk telah mengikuti pemeriksaan

kesehatan (tuliskan tanggal pemeriksaan terakhir)
5 Petugas pupuk memakai APD minimum : seragam

lengan panjang, celana panjang, sepatu AP boot,
sarung tangan kain, sarung tangan karet, masker,
kacamata, topi
6 Tidak ada pekerja pupuk yang hamil atau
menyusui
8 Ada catatan penggunaan P3K
9 Tidak ada obat-obatan P3K yang sudah habis masa
berlakunya (expired)
10 Tidak terdapat ceceran/tumpahan pupuk
Total
Score (%)

Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

PENGELOLAAN PESTISIDA

A GUDANG PESTISIDA
1 Petugas gudang telah mendapatkan pelatihan tentang
aspek K3L Pengelolaan Pestisida (tuliskan tanggal
pelatihan terakhir)
2 Petugas gudang telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK
terkait pengelolaan pestisida (tuliskan tanggal sosialisasi
terakhir)
3 Bangunan permanen
4 Pintu dilapisi seng
5 Lokasi gudang terpisah dari aktifitas umum (berjarak ±
300 m dari pemukiman)
6 Bukan di areal banjir

7 Lantai gudang kedap air (minimal lantai plester semen)
8 Mempunyai bak penampung di salah satu sudut ruangan
untuk mengantisipasi ceceran / tumpahan pestisida
9 Lantai gudang mempunyai kemiringan ± 1° kebawah

mengarah ke bak penampung
10 Tersedia fasilitas untuk memasukkan pestisida kemasan

drum ke gudang
11 Tidak ada saluran air keluar bangunan

12 Tidak ada bau pestisida
13 Tidak ada material lain selain pestisida
14 Pestisida masih dalam kemasan bersegel
15 Label kemasan pestisida mudah dibaca
16 Penyimpanan pestisida diberi rak & palet serta disusun
berdasarkan kategori label
17 Batas tinggi penyusunan pestisida, maksimum 1 meter

dari plafon
18 Gudang pestisida dijaga agar tetap terkunci

19 Masing-masing pestisida dilengkapi MSDS Bahasa
20 Indonesia
Tersedia izin edar yang masih berlaku sesuai pestisida
yang disimpan
21 Pestisida berbentuk cair diletakkan dibagian bawah

pestisida berbentuk serbuk / granular / cubical
22 Tersedia simbol B3 di bagian luar dan dalam bangunan,

sesuai label kemasan pestisida
23 Satuan dalam bin card menggunakan jumlah kemasan

(botol / jirigen / dll)
24 Peletakan tidak langsung di atas lantai (diberi palet)

25 Susunan kemasan pestisida tidak menutupi ventilasi
26 Tidak terdapat pestisida kedaluwarsa
27 Tersedia rambu - rambu K3L (wajib APD, potensi
bahaya, larangan)
28 Tersedia APAR di tempat penyimpanan pestisida

29 Tersedia P3K di tempat penyimpanan pestisida
30 Tersedia SOP Penyimpanan Fisik Stok (Bagian
penanganan B3)
31 Tersedia SOP Pestisida dan Pengelolaannya

32 Tersedia SOP Tanggap Darurat
33 Tersedia struktur tanggap darurat & nomor kontak
34 Petugas gudang telah mendapatkan pemeriksaan
kesehatan per 6 bulan (tuliskan tanggal pemeriksaan
terakhir)
B MIXING AREA
1 Petugas pencampur telah mendapatkan pelatihan
tentang aspek K3L Pengelolaan Pestisida (tuliskan
2 Petugas pencampur telah mendapatkan sosialisasi SOP /

IK terkait pengelolaan pestisida (tuliskan tanggal
3 Tidak ada bau pestisida yang menyengat

4 Ada loker penyimpanan Alat Pelindung Diri (Apron, face
shield, sarung tangan karet, masker chemical)
5 Petugas pencampur menggunakan APD minimum : baju

lengan panjang, celana lengan panjang, apron,
faceshield, sarung tangan karet, sepatu AP Boat,
masker respirator
6 Tersedia bak pencampuran kedap air

7 Bak pencampuran dilengkapi body shower dan
eyewasher*) untuk kondisi darurat, dengan bentuk keran
model tekan / geser (bukan model putar). Tekanan air
mampu dengan cepat menghilangkan pestisida yang
menempel di badan / mata.
*)
Eyewasher minimum dibuat dari keran yang dibalik.
8 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap

ceceran / tumpahan pestisida
9 Tersedia wadah penampung fiber / serbuk gergaji bersih

dan terkontaminasi
10 Ada alat untuk merusak kemasan bekas pestisida

11 Tersedia berita acara penyerahan kemasan bekas
pestisida dan fiber terkontaminasi (jika ada) ke TPS
Limbah B3
12 Tersedia Instruksi Kerja Pencampuran Pestisida
mencakup mulai dari permintaan pestisida,
pencampuran, menyimpan kemasan yang masih ada isi
dan penyerahan kemasan kosong yang sudah dirusak
13 Tersedia Instruksi kerja pencucian tangki TUS

14 Petugas Pencampur telah mendapatkan pemeriksaan
kesehatan
15 Pestisida sisa pencampuran disimpan dalam kemasan
asli dan disimpan di Mixing Area
16 Lantai area parkir kendaraan TUS kedap air (minimal

lantai plester semen)
17 Petugas gudang telah mendapatkan pemeriksaan

kesehatan per 6 bulan (tuliskan tanggal pemeriksaan
terakhir)
C SANITASI
1 Pekerja semprot telah mendapatkan sosialisasi IK
Pencucian APD dan alat semprot terkait pengelolaan
pestisida (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
2 Ruang bilas difungsikan untuk pekerja semprot

membersihkan diri sesudah bekerja sebelum pulang
3 Tersedia loker tempat penyimpanan pakaian bersih

4 Tersedia sabun untuk mandi
5 Tersedia Instruksi Kerja Pencucian APD dan alat semprot
6 Tersedia tempat penampungan baju, apron, topi, sarung
tangan
7 Air yang(3belum
bilasan dicuci
kali bilas) cucian APD dan knapsack
8 ditampung
Air tampungan dibawa ke ruang pencampuran untuk
9 dipakai kembali
APD dijemur di ruang bilas
D GUDANG ALAT
1 Tersedia rak untuk menyimpan peralatan semprot
2 Alat semprot setelah dicuci disimpan di gudang alat
3 Tidak ada pestisida / campuran pestisida yang disimpan
di gudang alat
Total
Score (%)
Lampiran 01 Formulir inspeksi Pengelolaan Pestisida

SOP Inspeksi Tempat Kerja dan Cara Kerja
HR Rasuna Said Kav. C
22, Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

PENYIMPANAN PUPUK DAN UNTIL

A GUDANG / PENYIMPANAN PUPUK
1 Petugas gudang telah mendapatkan pelatihan tentang aspek
K3L Pengelolaan Pupuk (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Petugas gudang telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait
3 pengelolaan Pupuk
Bukan di areal (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
banjir
5 Ada batas ketinggian maksimum dan dibawah ventilasi
6 Tidak ada material lain selain pupuk
7 Peletakan diatas palet
8 Tidak ada genangan air
9 Bebas dari cipratan air hujan dan pengaruh embun
10 Tersedia SOP Penyimpanan fisik stok (penanganan B3)
11 Masing masing jenis pupuk dilengkapi simbol B3 dan MSDS
Bahasa Indonesia
12 Bagian luar bangunan dilengkapi rambu-rambu K3L
13 Tidak ada sampah
14 Tidak ada sarang tikus
B UNTIL PUPUK
15 Pekerja Until telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
Pengelolaan Pupuk (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
16 Pekerja Until telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait
pengelolaan
17 Lokasi Pupukterpisah
kerja until (tuliskan tanggal
dengan sosialisasi
gudang terakhir) pupuk
/ penyimpanan
18 Tidak ada ceceran / tumpahan pupuk ke tanah sekitar lokasi
until
19 Pekerja until menggunakan APD minimum Apron, sarung tangan
karet, masker, kacamata
20 Tidak ada pekerja until yang hamil atau menyusui
21 Tersedia body shower dan eyewasher*) untuk kondisi darurat,
dengan bentuk keran model tekan / geser (bukan model putar).
Tekanan air mampu dengan cepat menghilangkan pupuk di
badan / mata.
*)
Eyewasher minimum dibuat dari keran yang dibalik.
22 Takaran until tidak menggunakan kemasan bekas pestisida

23 Tersedia instruksi kerja until pupuk
Total
Score (%)
Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

TRAKSI


A GENERAL
2 Bangunan beratap
3 Tersedia oil trap
4 Tersedia parit keliling yang bermuara di oil trap
5 Tersedia jadwal dan realisasi pengutipan lapisan minyak di oil trap
6 Tersedia titik aman berkumpul

7 Tersedia jalur evakuasi menuju titik aman berkumpul
8 Tersedia layout traksi yang dilengkapi informasi, minimum :
a) Lokasi titik aman berkumpul
b) Jalur evakuasi
c) Lokasi pemasangan APAR
d) Lokasi penempatan P3K
9 Tersedia rambu rambu K3L (wajib APD, potensi bahaya dan
larangan) di area masuk traksi

11 Tersedia Struktur Tanggap Darurat dan nomor kontak darurat
12 Ada IK Pelaksanaan Kerja Workshop
13 Ada IK Pengoperasian Unit (Sebelum Bekerja)
14 Ada IK Pengoperasian Unit (Kendaraan)
15 Ada IK Pengoperasian Unit (Tractor Dan Trailer)
16 Ada IK Pengoperasian Unit (Setelah Bekerja)
17 Ada IK Pengoperasian Sepeda Motor
18 Ada IK Pengoperasian Loader Backhoe
19 Safety cover benda berputar (cover belting / sproket elektro motor,
batu gerinda) dipasang
20 Pekerja menggunakan APD minimum : seragam kerja, sepatu safety,
helmet
B AREA PERBAIKAN KENDARAAN
1 Mekanik perbaikan kendaraan telah mendapatkan pelatihan tentang
aspek K3L Perbaikan kendaraan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Mekanik perbaikan mobil telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK

terkait Perbaikan kendaraan (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
3 Tersedia papan informasi nama area perbaikan kendaraan

larangan) di area perbaikan kendaraan
5 Tersedia penunjuk arah jalur evakuasi ke Titik Aman Berkumpul
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau mekanik di area perbaikan
kendaraan
7 Tersedia tempat penampung oli bekas / oli kotor

8 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap ceceran / tumpahan
oli
9 Tersedia wadah penampung fiber / serbuk gergaji bersih dan

terkontaminasi
10 Tersedia tempat untuk meniriskan filter oli

11 Tersedia jack stand / pengganjal
12 Tersedia IK Pengoperasian Dongkrak
13 Tersedia IK Penggunaan Martil / Palu
14 Tersedia IK Perbaikan Rem Belakang
15 Tersedia IK Perbaikan Gardan
16 Tersedia IK Pembongkaran Dan Penggantian Leaf Spring
17 Tersedia IK Pembongkaran Dan Penggantian Ban Dump Truck
18 Tersedia IK Pengisian Dan Pengecekan Tekanan Angin Ban
19 Tersedia IK Penggunaan Ganjal Ban
C AREA PERBAIKAN ALAT BERAT
1 Mekanik perbaikan alat berat telah mendapatkan pelatihan tentang
aspek K3L Perbaikan Alat Berat (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Mekanik perbaikan alat berat telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK

3 terkait
TersediaPerbaikan Alat Berat
papan informasi (tuliskan
nama tanggal sosialisasi
area perbaikan alat beratterakhir)
larangan) di area perbaikan alat berat
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau mekanik diarea perbaikan alat
berat
oli

terkontaminasi

11 Tersedia jack stand / pengganjal
12 Tersedia IK Pengoperasian Dongkrak
13 Tersedia IK Penggunaan Martil / Palu
14 Tersedia IK Perbaikan Rem Belakang
15 Tersedia IK Perbaikan Gardan
16 Tersedia IK Pembongkaran Dan Penggantian Leaf Spring
19 Tersedia IK Penggunaan Ganjal Ban
D RUANG OVERHOUL
1 Mekanik telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L Pekerjaan
Overhoul (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Mekanik telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait pekerjaan

overhoul (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
3 Tersedia papan informasi nama area Ruang Overhoul

larangan) di ruang overhoul

6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau mekanik di ruang overhoul

oli

terkontaminasi
11 Tersedia IK Pelaksanaan Overhoul
E AREA TAMBAL BAN
1 Pekerja tambal ban telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
Pekerjaan Tambal Ban (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Mekanik telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait pekerjaan

tambal ban (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
3 Tersedia papan informasi nama area tambal ban
larangan) di area tambal ban

6 Safety cover benda berputar (cover belting / sproket elektro motor)
dipasang
7 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di area tambal ban
8 Tersedia IK Pengoperasian Compressor
F AREA MESIN BUBUT
1 Tukang bubut telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
Pekerjaan bubut (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Tukang bubut telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait
pekerjaan bubut (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
3 Tersedia papan informasi nama area mesin bubut
larangan) di area mesin bubut
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di area tambal ban

7 Tersedia IK Pengoperasian Mesin Bubut
G AREA CIVIL DAN PERTUKANGAN
1 Karyawan Civil dan Pertukangan telah mendapatkan pelatihan
tentang aspek K3L Pekerjaan Civil dan Pertukangan (tuliskan tanggal
pelatihan terakhir)
2 Karyawan Civil dan Pertukangan telah mendapatkan sosialisasi

SOP / IK terkait Pekerjaan Civil dan Pertukangan (tuliskan tanggal
3 Tersedia papan informasi nama area civil dan pertukangan
larangan) di area civil dan pertukangan
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di area civil dan
pertukangan
7 Tersedia IK Civil dan Pertukangan
H AREA PERBAIKAN LISTRIK DAN GULUNG DINAMO
1 Tukang listrik memiliki Sertifikat Teknisi K3 Listrik yang masih
berlaku (tuliskan tanggal sertifikat dan masa berlaku)
2 Karyawan telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
Perbaikan listrik dan gulung dinamo (tuliskan tanggal pelatihan
terakhir)
3 Karyawan telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait Perbaikan
listrik dan gulung dinamo (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
4 Tersedia papan informasi nama area perbaikan listrik dan gulung
dinamo
larangan) di area perbaikan listrik dan gulung dinamo
7 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di area perbaikan listrik
dan gulung dinamo
8 Tersedia IK Perbaikan Listrik
9 Tersedia IK Perbaikan Dinamo
10 Dipasang LOTO apabila ada perbaikan yang perlu mematikan panel
listrik
I AREA PENGELASAN
1 Tukang las telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di
bagian pengelasan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Tukang las telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Pengelasan
(tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Tukang las memiliki sertifikat kualifikasi juru las yang masih berlaku
(tuliskan tanggal sertifikat dan masa berlaku)
4 Ada tempat khusus pekerjaan pengelasan
larangan) di area pengelasan
6 Tersedia IK Pengoperasian Las Listrik
7 Tersedia IK Pengoperasian Las Oxi-Acetylene
8 Tersedia IK Perbaikan dan Pengelasan Bak Dump Truck
9 Tersedua simbol bahaya di tempat penyimpanan tabung las
10 Pekerja las menggunakan APD minimum : seragam kerja, sepatu
safety, helmet, apron las, kaca mata las, sarung tangan kulit
11 Manometer tabung las tidak dalam kondisi rusak
12 Lokasi penyimpanan tabung oksigen dan elipiji/acetylene dipisah
13 Ada penandaan tempat penyimpanan tabung kosong dan tabung
berisi
14 Handle las tidak rusak
15 Tidak ada kabel yang terkelupas
J GERINDA
1 Pekerja telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di
pekerjaan menggerinda (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Pekerja telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Penggerindaan

3 Ada tempat khusus pekerjaan penggerindaan
larangan) di area gerinda
5 Tersedia IK Pengoperasian Gerinda Tangan
6 Tersedia IK Pengoperasian Gerinda Duduk
7 Tersedia IK Pengoperasian Gerinda Potong
8 Ada simbol bahaya di : tempat penyimpanan tabung las (tabung
bertekanan)
9 Safety cover benda berputar (batu gerinda) dipasang
10 Pekerja las menggunakan APD minimum : seragam kerja, sepatu
safety, helmet, apron las, kaca mata las, sarung tangan kulit
Total
Score (%)

HR Rasuna Said Kav. C 22, Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

TANGKI SOLAR


A PENYIMPANAN SOLAR
pekerjaan penyimpanan solar (tuliskan tanggal pelatihan
terakhir)
2 Pekerja telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait

penyimpanan solar (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Tersedia bundwall dengan volume benteng 110% dari kapasitas

tanki yang terbesar
4 Kondisi bundwall tidak rusak / retak

5 Tersedia grounding untuk mencegah kebakaran akibat listrik
statis saat loading & unloading solar
6 Tersedia saluran drainase dan bak penampung didalam

bundwall
7 Tersedia oil trap dibagian luar bundwall

8 Tersedia jadwal dan realisasi pengutipan lapisan minyak di oil
trap
9 Ada keran dan dalam kondisi tertutup di pipa saluran dari

bundwall ke oil trap
10 Lantai tempat berhenti kendaraan untuk loading / unloading

terbuat dari bahan kedap air (minimal lantai plester semen)

14 Tersedia IK Pengisian BBM (Solar)

15 Tersedia APAR
16 Petugas menggunakan APD minimum : Seragam kerja, Sepatu
safety dan helmet
17 Tersedia rambu rambu K3L (Wajib APD, Potensi bahaya,

larangan)
18 Tersedia simbol peringatan B3

19 Tersedia MSDS sesuai merk dagang BBM yang digunakan
Total
Score (%)

Kuningan
South Jakarta 12946
Indonesia

GUDANG OLI DAN BBM

A GUDANG OLI DAN BBM
pekerjaan penyimpanan oli dan BBM (tuliskan tanggal pelatihan
terakhir)
2 Pekerja telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait

penyimpanan oli dan BBM (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Bangunan permanen
4 Mempunyai bak penampung di salah satu sudut ruangan untuk
mengantisipasi tumpahan / ceceran oli
5 Lantai gudang mempunyai kemiringan ± 1° kebawah mengarah ke

bak penampung
6 Tersedia fasilitas untuk memasukkan oli dalam kemasan drum ke

gudang
7 Tersedia MSDS Bahasa Indonesia sesuai merk dagang oli dan BBM
yang digunakan
8 Tersedia simbol peringatan B3 sesuai klasifikasi oli yang disimpan
9 Tidak ada kemasan yang rusak atau bocor

10 Peletakan diatas palet
11 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap ceceran/tumpahan

terkontaminasi

16 Tersedia Struktur Organisasi dan Nomor Kontak Darurat
17 Tersedia P3K yang dapat dijangkau oleh petugas gudang oli dan
BBM
18 Tersedia APAR
19 Tersedia rambu rambu K3L (Wajib APD, Potensi bahaya, Larangan)
20 Tidak ada ceceran / tumpahan oli dan BBM di lantai
Total
Score (%)
South Jakarta 12946
Indonesia

RUMAH GENSET

A RUMAH GENSET
1 Operator Genset telah memiliki SIO Pesawat Tenaga dan Produksi
yang masih berlaku (tuliskan tanggal SIO dan masa berlakunya)
2 Bangunan permanen
3 Lantai kedap air (minimal lantai plester semen)
4 Ada parit keliling dan bak penampung dibagian dalam bangunan
5 Tersedia oil trap
6 Tersedia jadwal dan realisasi pengutipan lapisan minyak di oil trap
7 Tersedia papan nama bangunan

8 Tersedia IK Pengoperasian Genset

11 Tersedia papan informasi titik pemantauan Genset
12 Tersedia catatan pengiriman Limbah B3 dari Genset ke TPS LB3
13 Tidak ada kebocoran oli dan BBM di mesin genset
14 Tidak ada ceceran / genangan oli, BBM dan air
15 Tidak ada kontaminasi minyak / oli di tanah sekitar rumah genset
16 Safety cover benda berputar
17 Pekerja menggunakan APD minimum : Seragam kerja, Sepatu
Safety, helmet, masker dan ear plug / ear muff
18 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
19 Tersedia P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
20 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap ceceran/ tumpahan
minyak / oli
21 Disediakan wadah penampung fiber / serbuk gergaji bersih dan
terkontaminasi
22 Operator Genset telah dilakukan pemeriksaan kesehatan (tuliskan
tanggal pemeriksaan terakhir)
Total
Score (%)

South Jakarta 12946
Indonesia

PENGELOLAAN LIMBAH B3

A BANGUNAN
1 Bangunan permanen
2 Bukan di areal bajir
3 Lokasi gudang terpisah dari aktifitas umum (berjarak ± 300 m
dari pemukiman)
4 Tersedia papan penandaan TPS Limbah B3, yang berisi
informasi :
a. Nama bangunan
b. Titik koordinat
c. Nomor dan masa berlaku izin
d. Tanggal pengangkutan terakhir
e. Tanggal pengangkutan berikutnya
f. PIC perusahaan pengangkut / pengumpul (Nama dan No
telpon)
g. PIC TPS Limbah B3
5 Tersedia simbol peringatan LB3 sesuai karakteristik dibagian luar

dan dalam
6 Limbah B3 terlindung dari hujan dan sinar matahari
7 Tersedia penerangan alami (sinar matahari) dan buatan (lampu)
8 Tersedia ventilasi, sirkulasi udara lancar

9 Tersedia saluran drainase didalam bangunan yang menuju ke bak
penampung
10 Atap bangunan yang terbuat dari bahan yang tidak mudah
terbakar dan tanpa plafon
11 Lantai mempunyai kemiringan ± 1° kebawah mengarah ke bak
penampung
12 Lantai kedap air (minimal lantai plester semen)
13 Tersedia penangkal petir
14 Tersedia bundwall pada pintu masuk dengan ketinggian 8 – 20
cm
15 Tersedia SOP tanggap darurat
16 Tersedia struktur tanggap darurat & nomor kontak yang update

18 Tersedia P3K
19 Tersedia loker penyimpanan APD
20 Petugas TPS Limbah B3 menggunakan APD, minimum : sepatu
safety, masker, sarung tangan, kaca mata
21 Tersedia tempat pencucian tangan
22 Tersedia body shower dan eyewasher untuk kondisi darurat,
dengan bentuk keran model tekan / geser (bukan model putar).
Tekanan air mampu dengan cepat menghilangkan pestisida yang
menempel di badan / mata. Eyewasher minimum dibuat dari
keran yang dibalik.
23 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap

ceceran/tumpahan pestisida
terkontaminasi
25 Tersedia Sirine / lonceng untuk pemberitahuan apabila terjadi
kondisi darurat
26 Tersedia rambu - rambu K3L (wajib APD, potensi bahaya,
larangan)
B PENYIMPANAN
1 Petugas TPS mendapatkan pelatihan terkait Aspek K3L
Pengelolaan Limbah B3 (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Petugas TPS mendapatkan sosialisasi SOP / IK Pengelolaan
Limbah B3 (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Limbah B3 disimpan dalam kemasan drum plastik / logam yang
berpenutup
4 Drum kemasan LB3 tidak bocor
5 Tidak ada LB3 yang dimuat dalam kemasan karung, kantong
plastik, kardus atau bahan lain yang mudah bocor
6 Kemasan LB3 dilekati simbol dan label B3
7 Kemasan LB3 selalu dalam kondisi tertutup
8 Penyusunan LB3 diatas palet
9 Bekas kemasan pestisida dihancurkan
10 Tersedia tempat penirisan filter oli
11 Petugas gudang telah mendapatkan pemeriksaan kesehatan
(tuliskan pemeriksaan terakhir. Standar per 6 bulan)
C ADMINISTRASI
1 Tersedia SOP Pengelolaan Limbah B3
2 Tersedia fotocopy izin TPS Limbah B3 yang masih berlaku
3 Tersedia logbook dan neraca limbah B3, terisi dan update
4 Tersedia laporan triwulan dan tanda terima pengiriman laporan
Total
Score (%)

South Jakarta 12946
Indonesia

PABRIK

A STASIUN PENERIMAAN
1 Pos Keamanan
a Petugas Security telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di
Stasiun Penerimaan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
b Petugas Security telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun

Penerimaan, terkait dengan Pos Keamanan (tuliskan tanggal sosialisasi
terakhir)
c Petugas Security menggunakan APD, minimum : Seragam security, Helm

Security, Sepatu Security, Masker debu
d Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi

bahaya, Larangan
e Tersedia areal parkir kendaraan

f Tersedia SOP / IK Stasiun Penerimaan (terkait dengan Pos Keamanan)
g Tersedia penunjuk arah jalur evakuasi ke Titik Aman Berkumpul
h Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Pos Keamanan
i Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

j Tidak ada sopir / kenek / tamu yang masuk ke areal pabrik tanpa
menggunakan APD minimum sepatu safety & helmet
k Tersedia loker untuk menyimpan APD, makanan dan minuman
2 Jembatan Timbang
a Operator Timbangan telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di
Stasiun Penerimaan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
b Operator Timbangan telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun

Penerimaan, terkait dengan Jembatan Timbang (tuliskan tanggal
c Operator hoisting crane memiliki SIO Pesawat Angkat angkut yang masih
berlaku (Khusus timbangan kanal)
d Hoisting crane telah diinspeksi oleh PJK3 (tuliskan tanggal inspeksi

terakhir dan inspeksi berikutnya)
e Tersedia IK Pengoperasian Hoisting Crane

f Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi
bahaya, larangan melintas
g Tersedia penunjuk arah jalur evakuasi ke Titik Aman Berkumpul
h Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Jembatan Timbang
i Tersedia SOP / IK Stasiun Penerimaan (terkait dengan Jembatan

Timbang)
j Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

k Tidak ada tangga / anak tangga yang keropos
l Tersedia loker untuk menyimpan APD, makanan dan minuman
3 Loading Ramp
a Karyawan Loading Ramp telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L
di Stasiun Penerimaan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
b Karyawan Loading Ramp telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun
Penerimaan, terkait dengan Loading Ramp (tuliskan tanggal sosialisasi
terakhir)
c Petugas sortasi menggunakan APD, minimal : sepatu safety, helmet,

sarung tangan kain
d Sopir dan kenek kendaraan TBS menggunakan sepatu safety, helm
e Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi

bahaya, larangan
f Tersedia penunjuk arah jalur evakuasi ke Titik Aman Berkumpul
g Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Loading Ramp
h Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

i Tersedia SOP / IK Stasiun Penerimaan (terkait dengan Loading Ramp)
j Safety cover benda berputar (cover belting / sproket elektro motor)

dipasang
k Tidak ada tangga / anak tangga yang keropos

l Tidak ada sambungan pada tali / sling kapstan
m Tali / sling kapstan tidak terkelupas
n Bolar dapat berputar lancar (bearing tidak macet)
o Tersedia safety cover untuk operator kapstan
Dipasang LOTO apabila ada perbaikan yang perlu mematikan panel listrik
p
q Tersedia handrail di tangga areal Loading Ramp

r Tidak ada tangga / anak tangga yang keropos
s Tersedia loker untuk menyimpan APD, makanan dan minuman
B STASIUN REBUSAN
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Rebusan
Operator Rebusan memiliki SIO Bejana Tekan yang masih berlaku
2
3 Operator Rebusan telah mendapatkan sosialisasi SOP / WI Stasiun Rebusan

(tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)
Operator telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (tuliskan tanggal pemeriksaan

4 terakhir)
5 Karyawan Rebusan menggunakan APD, minimum : sepatu safety, helmet,

sarung tangan kain, ear plug
Sterilizer telah diinspeksi oleh PJK3 (tuliskan tanggal inspeksi terakhir dan
6 inspeksi berikutnya)
7 Manometer tidak rusak

Sensor dan lampu indikator door switch berfungsi dengan baik
8
9 Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi bahaya,
larangan
10 Saluran pembuangan kondensat tidak tersumbat

12 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Rebusan

14 Tersedia SOP / WI Stasiun Rebusan

15 Safety cover benda berputar (cover belting / sproket elektro motor) dipasang
16 Tidak ada kebocoran pada packing pintu rebusan

17 Tidak ada kotoran di sekitar ring dan pintu rebusan
18 Tidak ada keretakan pada bearing engsel pintu dan lock ring
19 Saringan buangan air kondensat tidak tersumbat
20 Safety Valve berfungsi dengan baik

21 Intalasi pipa steam dilengkapi rockwool
22 Kedudukan rail trolly selevel dengan rail di sterilizer

23 Tidak ada ceceran kondensat di areal blowdown chamber yang
mengkontaminasi tanah
24 Tidak ada kebocoran kondensat pada kerangan
25 Dipasang LOTO apabila ada perbaikan yang perlu mematikan panel listrik
26 Tidak ada tangga / anak tangga yang keropos

27 Tersedia loker untuk menyimpan APD, makanan dan minuman
C STASIUN PEMISAHAN BERONDOLAN

1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Pemisahan
Berondolan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Pemisahan Berondolan

2 (tulis tanggal sosialisasi terakhir)
3 Operator Hoisting crane memiliki SIO Pesawat Angkat angkut yang masih
berlaku (khusus Pabrik yang menggunakan Hoisting Crane)
Operator menggunakan APD, minimal : sepatu safety, helmet, sarung tangan

4 kain
5 Hoisting Crane telah diinspeksi oleh PJK3 (tuliskan tanggal inspeksi terakhir dan
inspeksi berikutnya)
Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi bahaya,
6 larangan
Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Pemisahan Berondolan

8
10 Tersedia SOP / IK Stasiun Pemisahan Berondolan

11 Tersedia IK Pengoperasian Hoisting Crane (khusus Pabrik yang menggunakan
Hoisting Crane)
12 Tersedia IK Pengoperasian Tippler

13 Tersedia IK Pengoperasian Conveyor
14 Tersedia IK Pengoperasian Bucket Elevator

16 Tidak ada ceceran / tetesan minyak di lantai

17 Tersedia handrail di tangga empty bunch hopper

Tersedia loker untuk menyimpan APD, makanan dan minuman

20
D STASIUN PENGADUKAN DAN PENGEMPAAN

1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun
Pengadukan dan Pengempaan (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Pengadukan dan

Pengempaan (tulis tanggal sosialisasi terakhir)
3 Operator menggunakan APD, minimal : sepatu safety, helmet, sarung tangan

kain
4 Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi bahaya
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Pengadukan dan Pengempaan

8 Tersedia SOP / IK Stasiun Pengadukan dan Pengempaan
9 Tersedia IK Pengoperasian Pengoperasian Digester
10 Tersedia IK Pengoperasian Press
11 Tersedia IK Pengoperasian Vibrating Screen

14 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Pengadukan dan Pengempaan

17 Dipasang LOTO apabila Tersedia perbaikan yang perlu mematikan panel listrik

19 Ampere meter tidak rusak
20 Temperature gauge tidak rusak
21 Tidak ada instalasi crude oil yang bocor
22 CBC (Cake Breaker Conveyor) ditutup plat yang diberi baut pengikat
E STASIUN PEMURNIAN
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Pemurnian
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Pemurnian (tulis

tanggal sosialisasi terakhir)

kain
larangan
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Pemurnian

8 Tersedia SOP / IK Stasiun Pemurnian
9 Tersedia IK Penanganan Sludge di Sludge Tank
10 Tersedia IK Penanganan Minyak Murni
11 Tersedia IK Pembuangan Pasir Dengan Desander
12 Tersedia IK Pengoperasian Decanter
13 Tersedia IK Pengoperasian Sludge Centrifuge
14 Tersedia IK Pengoperasian Oil Purifier
15 Tersedia IK Pengoperasian Sand Cyclone
16 Tersedia IK Vacuum Dryer

19 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Pemurnian

24 Temperature gauge tidak rusak
25 Tidak ada instalasi minyak yang bocor
F STASIUN PEMISAHAN NUT DAN FIBRE
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Pemisahan
Nut dan Fibre (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Pemisahan Nut dan

Fibre (tuliskan tanggal sosialisasi terakhir)

kain, masker, ear plug
4 Operator telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (tuliskan tanggal pemeriksaan

terakhir)
larangan
6 Tersedia papan penandaan lokasi pemantauan lingkungan (misal : kebisingan)

8 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Pemisahan Nut dan Fibre

10 Tersedia SOP / IK Stasiun Pemisahan Nut dan Fibre
11 Tersedia IK Pengoperasian CBC
12 Tersedia IK Pengoperasian Siklon dan Air Lock
13 Tersedia IK Pengoperasian Nut Polishing Drum
14 Tersedia IK Pengoperasian Destoner
15 Tersedia IK Menangani Air Lock Tumpat
17 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Pemisahan Nut dan Fibre


G STASIUN KERNEL
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Kernel
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Kernel (tulis tanggal


kain, masker, ear plug

terakhir)
larangan
6 Tersedia papan penandaan lokasi pemantauan lingkungan (misal : kebisingan)

8 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Kernel

10 Tersedia SOP / IK Stasiun Kernel
11 Tersedia WI Pengoperasian Ripple Mill
12 Tersedia WI Pengoperasian Cracked Mixture Elevator
13 Tersedia WI Pengoperasian LTDS
14 Tersedia WI Hidrosiklon
16 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Kernel

H STASIUN BOILER
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Boiler
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Boiler (tulis tanggal

3 Operator memiliki SIO Pesawat Uap yang masih berlaku

kain, masker, ear plug.
APD baju tahan panas dan face shield pada saat menarik abu boiler.

terakhir)
larangan
7 Tersedia papan penandaan lokasi pemantauan lingkungan (misal : kebisingan,
emisi)
9 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Boiler

11 Tersedia SOP / IK Stasiun Boiler
12 Tersedia IK Pengoperasian Boiler
13 Tersedia IK Penghentian Darurat
14 Tersedia IK Penanganan Level Air
15 Tersedia IK Pengujian Indikator Pengaman
16 Tersedia IK Pengujian Pengaman Low Water Level
17 Tersedia IK Pemeriksaan dan Pengujian Blower
18 Tersedia IK Menarik Abu
19 Tersedia IK Pemeriksaan Gelas Penduga
21 Tersedia tangga dan lantai tempat pengambilan sampel di chimney boiler
22 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Boiler

26 Tersedia tempat untuk menaruh abu boiler

27 Tidak ada sedimen abu boiler di parit
28 Safety valve drum dan superheater berfungsi
I ENGINE ROOM
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Engine Room
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / WI Engine Room (tulis tanggal

3 Operator memiliki SIO Pesawat Tenaga dan Produksi yang masih berlaku
4 Operator menggunakan APD, minimum : sepatu safety, helmet, sarung tangan

kain, masker, ear muff
5 Automatic Voltage Regulator berfungsi dengan baik

6 Kran Uap bekas berfungsi dengan baik dan tidak dibenarkan menutup kran
selama turbin beroperasi
7 Hand trip berfungsi dengan baik
8 Emergency Valve Trip berfungsi dengan baik
9 Safety valve dan Surplus Valve berfungsi dengan baik
10 Pressure Gauge dan Recorder berfungsi dengan baik

terakhir)
13 Tersedia rambu rambu K3L, minimum mencakup : wajib APD, Potensi bahaya,
Larangan
14 Tersedia papan penandaan lokasi pemantauan lingkungan (misal : kebisingan,

emisi)
16 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Engine Room

18 Tersedia SOP / IK Engine Room
19 Tersedia IK Pengoperasian Turbin
20 Tersedia IK Pengoperasian Generator Set
21 Tersedia IK Sinkronisasi
22 Operator standby di lokasi engine room
23 Tersedia emergency switch
24 Thermometer oli gear box tidak rusak
25 Tidak ada barang lain yang disimpan / digantung di panel listrik
26 Lantai kering, tidak ada ceceran minyak atau air
28 Tersedia handrail di tangga areal engine room

32 Tersedia bundwall dengan kapasitas 110% dari volume tangki BBM untuk genset
J STASIUN WATER TREATMENT

1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Stasiun Water
Treatment (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / WI Stasiun Water Treatment

(tulis tanggal sosialisasi terakhir)

terakhir)
4 Operator menggunakan APD, minimum : sepatu safety, helmet, sarung tangan,

masker, faceshield
Larangan
7 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Water Treatment

9 Tersedia SOP / IK Stasiun Water Treatment
10 Tersedia SOP / IK Pencampuran Kimia di Solution Tank
11 Tidak ada ceceran bahan kimia yang mengkontaminasi tanah
12 Tersedia simbol peringatan B3 di tempat peletakan bahan kimia
13 Tersedia MSDS Bahasa Indonesia sesuai jenis kimia yang digunakan
14 Flowmeter inlet dan outlet tidak rusak

16 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Water Treatment

K LABORATORIUM
1 Pekerja telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Laboratorium
2 Pekerja telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Laboratorium (tulis tanggal

3 Pekerja telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (tuliskan tanggal pemeriksaan

terakhir)

masker, faceshield / Kacamata
Larangan
7 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Laboratorium

9 Tersedia SOP / IK Laboratorium
10 Tersedia akses yang aman untuk pengambilan sampel di lapangan
11 Tersedia papan penandaan titik pengambilan sampel

12 Penyimpanan bahan kimia terpisah dengan barang lain
13 Tersedia simbol peringatan B3 di tempat penyimpanan bahan kimia
14 Tersedia MSDS bahasa Indonesia sesuai jenis kimia yang digunakan
L STASIUN PENIMBUNAN DAN PENGIRIMAN CPO & KERNEL

Penimbunan dan Pengiriman CPO & Kernel (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Stasiun Penimbunan dan

Pengiriman CPO & Kernel (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Operator menggunakan APD, minimum : sepatu safety, helmet, sarung tangan

kain, masker debu
Larangan
6 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Stasiun Penimbunan dan

Pengiriman CPO & Kernel

8 Tersedia SOP / IK Stasiun Penimbunan dan Pengiriman CPO & Kernel
9 Tersedia IK tanggap darurat Penimbunan dan Pengiriman CPO & Kernel
10 Tersedia IK Pemuatan CPO

11 Tersedia IK Pemuatan Kernel
12 Tersedia bundwall pada BST

15 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Penimbunan dan Pengiriman CPO &
Kernel

19 Tidak ada kebocoran pipa steam

20 Tidak ada tetesan / ceceran minyak di lantai dan sekeliling pompa
21 Tersedia wadah penampung tetesan minyak kernel

22 Tidak ada kontaminasi minyak di parit saluran air hujan pabrik
23 Tersedia lampu penerangan lokasi storage tank

M WORKSHOP
1 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Workshop (tuliskan
2 Karyawan Workshop telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Perawatan (tuliskan

3 Tukang las memiliki sertifikat kualifikasi juru las yang masih berlaku
4 Tukang listrik memiliki Sertifikat Teknisi K3 Listrik yang masih berlaku
5 Tukang las telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (tuliskan tanggal

pemeriksaan terakhir)
6 Karyawan menggunakan APD, minimum : sepatu safety, helmet, sarung tangan

kain, masker debu
Larangan
9 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Workshop

11 Tersedia SOP / IK Perawatan
12 Safety cover benda berputar (cover belting / sproket elektro motor, batu
gerinda) dipasang
13 Tersedia handrail di tangga areal Workshop

17 Tersedia APD bodyharness

18 Tersedia Work Permit untuk pekerjaan High Risk (Pekerjaan Ketinggian, Ruang
Terbatas, Pekerjaan Panas & LOTO)
N STASIUN PENGELOLAAN LIMBAH

Pengelolaan Air Limbah (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / WI Stasiun Pengelolaan Air

Limbah (tulis tanggal sosialisasi terakhir)

terakhir)
4 Operator menggunakan APD, minimum : sepatu safety / AP boot, helmet,

sarung tangan, masker
5 Tersedia rambu rambu K3L, minimal mencakup : wajib APD, Potensi bahaya
6 Tersedia papan penandaan titik pengambilan sampel air limbah & kebauan
7 Tersedia layout kolam IPAL
8 Tersedia stick ukur ketinggian permukaan air limbah masing - masing kolam
9 Ketinggian permukaan air limbah dalam kolam ke tanggul minimum 80 cm
11 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di St. Pengelolaan Air Limbah
12 Tersedia SOP / IK Stasiun Pengelolaan Air Limbah

13 Tersedia SOP / IK Tanggap Darurat IPAL
14 Flow meter inlet berfungsi baik
15 Flow meter outlet berfungsi baik
16 Pompa sirkulasi IPAL berfungsi baik
17 Tidak ada kebocoran atau rembesan kolam
18 Tidak ada kebocoran aliran air limbah
19 Tidak ada indikasi kontaminasi air limbah di badan air
20 Kondisi jalan kontrol IPAL tidak terhalangi rumput / semak
22 Tersedia handrail di tangga areal Stasiun Pengelolaan Air Limbah

O LAND APPLICATION
26 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di bagian Land
Application (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
27 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Land Application (tuliskan
tanggal sosialisasi terakhir)
28 Operator menggunakan APD, minimum : sepatu safety / AP boot, helmet,

sarung tangan, masker
29 Tersedia rambu rambu K3L, minimum mencakup : wajib APD, Potensi bahaya
30 Tersedia papan penandaan titik pengambilan sampel :

1. Air limbah
2. Sumur pantau (areal LA, areal non LA, perumahan penduduk / karyawan)
3. Tanah
31 Tersedia layout Land Application

32 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Land Application
33 Tersedia SOP / IK Land Application

34 Tersedia SOP / IK Tanggap Darurat Land Application
35 Flow meter dari kolam IPAL ke LA berfungsi baik
36 Tidak ada kebocoran atau rembesan flat bed
37 Tidak ada luapan air limbah di flat bed
38 Tidak Teadarsedia kebocoran pipa aliran air limbah ke LA
39 Tidak ada pelepah di dalam flat bed
41 Satu flatbed paling ujung setiap jalur tidak dialiri air limbah
42 Tersedia tanggul pembatas untuk flatbed yang berdekatan dengan badan air
(parit / sungai)
43 Pengaliran sesuai dengan jadwal rotasi

P TUNGKU BAKAR
44 Operator telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di bagian Tungku
Bakar (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
45 Operator telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK Tungku Bakar (tuliskan tanggal

masker
Larangan
49 Tersedia papan penandaan titik pengambilan sampel emisi udara
50 Tersedia tangga dan lantai tempat pengambilan sampel di cerobong tungku

bakar
51 Tersedia P3K yang dapat dijangkau pekerja di Tungku Bakar

52 Tersedia SOP / IK Tungku Bakar
53 Struktur bangunan tungku bakar tidak keropos
54 Tersedia handrail pada tangga tungku bakar
Q PERALATAN TANGGAP DARURAT
55 Tersedia titik aman berkumpul
56 Tersedia jalur evakuasi
57 Tersedia ruang P3K
58 Tersedia hydrant, nozzle dan selang
60 Tersedia layout Pabrik yang mencakup informasi :
a) Jalur evakuasi
61 Tersedia Pompa Damkar
62 Tersedia prosedur tanggap darurat
63 Tersedia struktur dan nomor kontak tanggap darurat
Total
Score (%)

South Jakarta 12946
Indonesia

GUDANG BARANG UMUM


A GUDANG BARANG UMUM
1 Pekerja telah mendapatkan pelatihan tentang aspek K3L di Gudang Barang
Umum (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
2 Pekerja telah mendapatkan sosialisasi SOP / IK terkait pengelolaan gudang

barang umum (tuliskan tanggal pelatihan terakhir)
3 Bangunan dalam keadaan tertutup
4 Bangunan tahan terhadap cuaca
5 Bangunan tidak bocor bila hujan
6 Ventilasi dan sirkulasi udara dalam gudang baik
7 Ruangan dan lantai gudang kondisi kering
8 Lokasi gudang dekat dengan pos penjagaan
9 Penerangan cukup, baik penerangan alami (sinar matahari) atau buatan
(lampu)
10 Pintu gudang terkunci dengan baik
11 Jendela dan ventilasi diberi teralis
12 Material disusun pada rak bertingkat dengan rapi dan diberi nomor rak
13 Stok persediaan dikelompokkan sesuai jenis kelompok barang, fisik, sifat dan
fungsinya
14 Peletakan beras diberi alas / palet
15 Tersedia APAR
Total
Score (%)


Formulir Inspeksi Bulanan K3L

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Inspeksi Bulanan K3L

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GAMA Tower 46th Floor

HR Rasuna Said Kav. C 22,

PT : TANGGAL INSPEKSI : (dd-mm-yyyy)

No Parameter Ya Tdk Catatan

2 Pengangkutan pestisida tidak berbarengan dengan pekerja

8 Tersedia sabun dan air untuk cuci tangan

9 Pekerja semprot dan supervisi telah mendapatkan pelatihan

10 Pekerja semprot dan supervisi telah mendapatkan sosialisasi SOP /

12 Pekerja semprot dan supervisi telah telah mendapatkan

13 Petugas semprot memakai APD, minimum : seragam lengan

14 Tidak ada pekerja semprot yang hamil atau menyusui

16 Tersedia tempat penampung di bawah knapsack saat mengisi dari

17 Tidak ada ceceran / tumpahan dari knapsack

18 Dipasang papan Re Entry Interval pada blok setelah selesai semprot

21 Tersedia catatan penggunaan P3K

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

No Parameter Ya Tdk Catatan

1 Pekerja Panen telah mendapatkan pelatihan tentang

2 Egrek dan kampak dilengkapi dengan sarung selama di

4 Titi panen kondisi aman untuk dilewati

6 Areal miring dilengkapi dengan tapak kuda / teresan

Nama & tanda tangan

HSE INSPECTION CHECKLIST

Nama & tanda tangan

PT : TANGGAL INSPEKSI : (dd-mm-yyyy)

Parameter Ya Tdk Catatan

2 Pekerja Pupuk telah mendapatkan sosialisasi SOP /

4 Pekerja pupuk telah mengikuti pemeriksaan

5 Petugas pupuk memakai APD minimum : seragam

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

HSE INSPECTION CHECKLIST

PT : TANGGAL INSPEKSI : (dd-mm-yyyy)

UNIT KERJA : INSPEKSI SEBELUMNYA : (dd-mm-yyyy)

No Parameter Ya Tdk Catatan

6 Bukan di areal banjir

9 Lantai gudang mempunyai kemiringan ± 1° kebawah

10 Tersedia fasilitas untuk memasukkan pestisida kemasan

11 Tidak ada saluran air keluar bangunan

17 Batas tinggi penyusunan pestisida, maksimum 1 meter

18 Gudang pestisida dijaga agar tetap terkunci

21 Pestisida berbentuk cair diletakkan dibagian bawah

22 Tersedia simbol B3 di bagian luar dan dalam bangunan,

23 Satuan dalam bin card menggunakan jumlah kemasan

24 Peletakan tidak langsung di atas lantai (diberi palet)

28 Tersedia APAR di tempat penyimpanan pestisida

31 Tersedia SOP Pestisida dan Pengelolaannya

2 Petugas pencampur telah mendapatkan sosialisasi SOP /

3 Tidak ada bau pestisida yang menyengat

5 Petugas pencampur menggunakan APD minimum : baju

6 Tersedia bak pencampuran kedap air

8 Tersedia fiber / serbuk gergaji untuk menyerap

9 Tersedia wadah penampung fiber / serbuk gergaji bersih

10 Ada alat untuk merusak kemasan bekas pestisida

13 Tersedia Instruksi kerja pencucian tangki TUS

16 Lantai area parkir kendaraan TUS kedap air (minimal

17 Petugas gudang telah mendapatkan pemeriksaan

2 Ruang bilas difungsikan untuk pekerja semprot

3 Tersedia loker tempat penyimpanan pakaian bersih

Diketahui oleh EM / MM : Inspector :

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Lampiran 01 Formulir inspeksi Pengelolaan Pestisida

HSE INSPECTION CHECKLIST

PT : TANGGAL INSPEKSI : (dd-mm-yyyy)