Logo
Kontraktor
CHECK LIST PEMERIKSAAN APD .
PEMERIKSAAN
No Jenis APD Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Keterangan
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Good Bad N/A Good Bad N/A Good Bad N/A Good Bad N/A Good Bad N/A Good Bad N/A Good Bad N/A
1. Safety Helmet
2. Safety Glasses
3. Reflective Vest
4. Safety Shoes
5. Safety RubberBoot
6. Masker Debu
7. Face Shield
8. Welding Helmet
9. Ear Plug
10. Ear Muff
11. Work Cotton Glove
12. Work Dot Glove
13. Work Leather Glove
14. Welding Gloves
15. Chemichal Glove
16. Coverall
17. Pakaian Selam
18. Coverall Kontak Kimia
19. Appron dan Long Sleave
20. Respirator Cartridge
21. Half Face Mask
22. Full Face Mask
Full Body Harness Dan
23.
Shock Obserbing Lanyard
24. Tali / Rope
25. Life Jacket/Vest
26. Rain Coat
27. SCUBA
28. SCBA
Note: 1. Berilah tanda marking (√) pada kolom penilaian yang disediakan (Good : APD layak digunakan atau Bad : APD tidak layak digunakan)
2. Jelaskan pada kolom “Keterangan” apabila ditemukan APD yang tidak sesuai dengan jenis pekerjaan/tidak layak digunakan.
(Nama) (Nama)
Jabatan Jabatan