No.

Form:
FORMULIR PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 01 Hal 1 dari 3
DAN RENCANA KERJA KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist

Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Nama Proyek/Dept. :
Keterangan Pekerjaan :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Tanggal Pengesahan Kontrak :

Konsultan Supervisi Kontruksi PPK PPK

Nama/Tanggal Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Proses ini merupakan langkah pertama Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja antara Kontraktor dan DJKA yang dalam
hal ini adalah Contract Owner, yang memastikan kesiapan Kontraktor untuk memulai dan akan melaksanakan pekerjaan dengan
aman dan benar. Kekurangan yang ditemukan terlebih dahulu diperbaiki sebelum memulai atau melanjutkan pekerjaan.
No. Form:
FORMULIR PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 01 Hal 1 dari 3
DAN RENCANA KERJA KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist

Subyek Ya Tdk N/A Catatan

1 PERNYATAAN KEBIJAKAN & RENCANA SK3L

1.1 Kontraktor memiliki kebijakan SK3L dan telah mengkomunikasikan
kebijakan SK3L nya kepada para pekerja

2 ORGANISASI SK3L
2.1 Kontraktor memiliki daftar seluruh pekerja yang akan bekerja
beserta CV dan sertifikat terkait kompetensinya
2.2 Kontraktor memiliki program kerja SK3L yang juga mengurai tugas
HSE Officer
2.3 Kontraktor memiliki struktur organisasi Kontraktor yang alur
komunikasi HSE Officer kepada pimpinan tertinggi kontraktor.

3 PERATURAN SK3L
3.1 Kontraktor memiliki dokumen yang berisi tentang aturan SK3L yang
berkaitan dengan pekerjaan.
3.2 Kontraktor mengkomunikasikan aturan SK3L yang berkaitan dengan
pekerjaan kepada para pekerjanya dengan cara yang tepat.

4 PROGRAM PELATIHAN SK3L

4.1 Kontraktor memiliki Matrik pelatihan SK3L, yang berisi daftar
pekerja, pelatihan SK3L dan sertifikatnya.
4.2 Kontraktor memiliki Matrik pelatihan keahlian khusus, yang berisi
daftar pekerja, pelatihan keahlian khusus dan sertifikatnya.

5 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

5.1 Kontraktor memiliki daftar APD yang akan digunakan dalam
pekerjaan, sesuai dengan standar perusahaan.
5.2 Kontraktor memiliki bukti penyerahan APD.
5.3 Kontraktor memiliki bukti pelaksanaan pelatihan, petunjuk
penggunaan dan perawatan APD.

6 PROGRAM ORIENTASI PEKERJA

6.1 Kontraktor memiliki program orientasi SK3L.
6.2 Kontraktor memiliki program orientasi kerja untuk pekerja baru dan
pekerja yang akan menduduki jabatan baru.
6.3 Kontraktor memiliki bukti bahwa pekerja kontraktor telah menerima
orientasi SK3L dari Perusahaan & internal kontraktor.

7 PROGRAM MEETING SK3L

7.1 Kontraktor memiliki program & jadwal HSE Meeting bulanan,
Pre-job/Toolbox meeting harian, Safety Talk/Morning Meeting
harian (bersama department user).
7.2 Kontraktor memiliki jadwal Meeting yang akan dihadiri oleh pimpinan
Kontraktor.

8 PROGRAM INSPEKSI SK3L

8.1 Kontraktor memiliki checklist & jadwal pelaksanaan inspeksi SK3L
Umum, termasuk inspeksi Alat Pelindung Diri.
No. Form:
FORMULIR PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 01 Hal 1 dari 3
DAN RENCANA KERJA KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist

9 MANAJEMEN PERALATAN & MATERIAL

9.1 Kontraktor memiliki daftar peralatan / kendaraan dan material
No. Form:
FORMULIR PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 01 Hal 1 dari 3
DAN RENCANA KERJA KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist

yang akan digunakan

9.2 Kontraktor memiliki program dan jadwal pemeriksaan / perawatan

Subyek Ya Tdk N/A Catatan

9.3 Kontraktor memiliki hasil pemeriksaan awal peralatan yang

dipakainya seperti mobil, geophone, mesin las & potong,
crane, dsb.
9.4 Kontraktor memiliki hasil kalibrasi atau sertifikasi peralatan yang
masih berlaku.
9.5 Kontraktor memiliki daftar material yang dilengkapi dengan Material
Safety Data Sheet (MSDS) berbahasa Indonesia, khusus untuk
material B3 harus dilengkapi dengan prosedur pengelolaan B3 dan
limbah B3.

10 EVALUASI RISIKO DAN PROSEDUR KERJA

10.1 Kontraktor memiliki dokumen evaluasi risiko pada seluruh pekerjaan
yang akan dilakukan.
10.2 Kontraktor memiliki prosedur kerja dari setiap pekerjaan yang akan
dilakukan sesuai dengan hasil evaluasi risiko.

11 PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

11.1 Kontraktor memiliki prosedur pelaporan kecelakaan termasuk
alur komunikaasi kepada pihak internal dan eksternal.

11.2 Kontraktor memiliki prosedur penyelidikan kecelakaan.

12 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

12.1 Kontraktor memiliki prosedur tanggap darurat termasuk alur
komunikasi darurat yang melibatkan pihak internal dan eksternal.
12.2 Kontraktor mengkomunikasikan prosedur tanggap daruratnya
kepada para pekerja dengan cara yang tepat
12.3 Kontraktor menyerahkan rencana pelatihan tanggap darurat
12.4 Kontraktor menyerahkan daftar obat-obatan P3K di lapangan.

13 KESEHATAN KERJA & HIGIENE INDUSTRI

13.1 Kontraktor memiliki program pemeriksaan karyawan (medical check
up).
13.2 Kontraktor memiliki bukti kepesertaan asuransi kesehatan dan
BPJS ketenagakerjaan untuk pekerjanya.
13.3 Kontraktor memiliki program pemeriksanaan kesehatan kerja &
higiene industri, seperti : pencahayaan, kebisingan, ergonomi,
kantin higiene*, dll.

14 PENGELOLAAN LINGKUNGAN

14.1 Kontraktor memiliki kebijakan pengelolaan lingkungan .

14.2 Kontraktor memiliki prosedur pembuangan limbah (organik,

anorganik dan B3).
14.3 Kontraktor memiliki sarana pengawasan pelaksanaan kebijakan
lingkungan.

15 DATA DAN STATISTIK

No. Form:
FORMULIR PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 01 Hal 1 dari 3
DAN RENCANA KERJA KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist

15.1 Kontraktor memiliki data, statistik kecelakaan kerja tumpahan

minyak dan jam kerja selamat.
Catatan:
* kantin hygiene adalah mandatory untuk pengusaha katering/kantin

Hasil Evaluasi Checklist-02 = LULUS / TIDAK LULUS

 Pemenuhan Wajib Subyek Berdasar Level Risiko

Level Risiko
Subyek
Rendah Sedang
1 PERNYATAAN KEBIJAKAN & RENCANA SK3L
1.1 Kontraktor memiliki kebijakan SK3L dan telah mengkomunikasikan
v v
kebijakan SK3L nya kepada para pekerja

2 ORGANISASI SK3L
2.1 Kontraktor memiliki daftar seluruh pekerja yang akan bekerja
v v
beserta CV dan sertifikat terkait kompetensinya
2.2 Kontraktor memiliki program kerja SK3L yang juga mengurai tugas
v v
HSE Officer
2.3 Kontraktor memiliki struktur organisasi Kontraktor yang alur
v v
komunikasi HSE Officer kepada pimpinan tertinggi kontraktor.

3 PERATURAN SK3L
3.1 Kontraktor memiliki dokumen yang berisi tentang aturan SK3L yang
v v
berkaitan dengan pekerjaan.
3.2 Kontraktor mengkomunikasikan aturan SK3L yang berkaitan dengan
v
pekerjaan kepada para pekerjanya dengan cara yang tepat.

4 PROGRAM PELATIHAN SK3L

4.1 Kontraktor memiliki Matrik pelatihan SK3L, yang berisi daftar
v v
pekerja, pelatihan SK3L dan sertifikatnya.
4.2 Kontraktor memiliki Matrik pelatihan keahlian khusus, yang berisi
daftar pekerja, pelatihan keahlian khusus dan sertifikatnya.

5 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

5.1 Kontraktor memiliki daftar APD yang akan digunakan dalam
v v
pekerjaan, sesuai dengan standar perusahaan.
5.2 Kontraktor memiliki bukti penyerahan APD. v v
5.3 Kontraktor memiliki bukti pelaksanaan pelatihan, petunjuk
v v
penggunaan dan perawatan APD.

6 PROGRAM ORIENTASI PEKERJA

6.1 Kontraktor memiliki program orientasi SK3L. v v
6.2 Kontraktor memiliki program orientasi kerja untuk pekerja baru dan
v v
pekerja yang akan menduduki jabatan baru.
6.3 Kontraktor memiliki bukti bahwa pekerja kontraktor telah menerima
v v
orientasi SK3L dari Perusahaan & internal kontraktor.

7 PROGRAM HSE MEETING

7.1 Kontraktor memiliki program & jadwal HSE Meeting bulanan,
v v
 Pre-job/Toolbox meeting harian, Safety Talk/Morning Meeting v v
harian (bersama department user).
7.2 Kontraktor memiliki jadwal Meeting yang akan dihadiri oleh pimpinan
v v
Kontraktor.
Level Risiko
Subyek
Rendah Sedang
8 PROGRAM INSPEKSI SK3L
8.1 Kontraktor memiliki checklist & jadwal pelaksanaan inspeksi SK3L
v v
Umum, termasuk inspeksi Alat Pelindung Diri.

9 MANAJEMEN PERALATAN & MATERIAL

9.1 Kontraktor memiliki daftar peralatan / kendaraan dan material
v v
yang akan digunakan
9.2 Kontraktor memiliki program dan jadwal pemeriksaan / perawatan
v
dan kalibrasi peralatan / kendaraan.
9.3 Kontraktor memiliki hasil pemeriksaan awal peralatan yang
dipakainya seperti mobil, geophone, mesin las & potong, v v
crane, dsb.
9.4 Kontraktor memiliki hasil kalibrasi atau sertifikasi peralatan yang
masih berlaku.
9.5 Kontraktor memiliki daftar material yang dilengkapi dengan Material
Safety Data HSEet (MSDS) berbahasa Indonesia, khusus untuk
material B3 harus dilengkapi dengan prosedur pengelolaan B3 dan
limbah B3.

10 EVALUASI RISIKO DAN PROSEDUR KERJA

10.1 Kontraktor memiliki dokumen evaluasi risiko pada seluruh pekerjaan
v
yang akan dilakukan.
10.2 Kontraktor memiliki prosedur kerja dari setiap pekerjaan yang akan
v
dilakukan sesuai dengan hasil evaluasi risiko.

11 PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

11.1 Kontraktor memiliki prosedur pelaporan kecelakaan termasuk
v v
alur komunikaasi kepada pihak internal dan eksternal.
11.2 Kontraktor memiliki prosedur penyelidikan kecelakaan. v

12 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

12.1 Kontraktor memiliki prosedur tanggap darurat termasuk alur
v
komunikasi darurat yang melibatkan pihak internal dan eksternal.
12.2 Kontraktor mengkomunikasikan prosedur tanggap daruratnya
v
kepada para pekerja dengan cara yang tepat
12.3 Kontraktor menyerahkan rencana pelatihan tanggap darurat v
12.4 Kontraktor menyerahkan daftar obat-obatan P3K di lapangan. v
Level Risiko
Subyek
Rendah Sedang
13 KESEHATAN KERJA & HIGIENE INDUSTRI
13.1 Kontraktor memiliki program pemeriksaan karyawan (medical check
v v
up).
13.2 Kontraktor memiliki bukti kepesertaan asuransi kesehatan dan
v v
BPJS ketenagakerjaan untuk pekerjanya.
13.3 Kontraktor memiliki program pemeriksanaan kesehatan kerja &
higiene industri, seperti : pencahayaan, kebisingan, ergonomi,
kantin higiene*, dll.

14 PENGELOLAAN LINGKUNGAN
14.1 Kontraktor memiliki kebijakan pengelolaan lingkungan . v v
14.2 Kontraktor memiliki prosedur pembuangan limbah (organik,
v
anorganik dan B3).
14.3 Kontraktor memiliki sarana pengawasan pelaksanaan kebijakan
v
lingkungan.

15 DATA DAN STATISTIK

15.1 Kontraktor memiliki data, statistik kecelakaan kerja tumpahan v v
minyak dan jam kerja selamat.
Level Risiko
Tinggi

v
 v

Level Risiko
Tinggi

v
v
Level Risiko
Tinggi
v