FORMULIR IZIN KERJA

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, non rutin, yang beresiko tinggi. Izin kerja harus diajukan maksimal satu hari
sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan telah mendapatkan persetujuan dari Penanggung Jawab Project

DIISI OLEH PEMOHON PEKERJAAN

Nama Project Cleaning Ground Tank area B1 dan B2

Lokasi Pekerjaan IPAL B1 & B2
Diskripsi Pekerjaan Cleaning IPAL
Waktu Pelaksaan s/d
1. Blower 4.
Peralatan Yang Digunakan 2. Pompa Air 5.
3. Scope, aci 6.
Tanggal Pengajuan 4-Sep-22
DIISI OLEH HSE

JENIS PEKERJAAN RESIKO TINGGI YANG DILAKUKAN

□ Pekerjaan Pada Ketinggian □ Pekerjaan Kelistrikan

□ Pekerjaan Panas (Hot Working) □ Pekerjaan Dengan Bahan Kimia
□ Pekerjaan Pada Area Terbatas (confined space) □ Pekerjaan Kontruksi

CHECK LIST TERKAIT FAKTOR K3 DAN LINGKUNGAN YA TIDAK N/A

Apakah pekerjaan ini telah disetujui oleh Pimpinan Perusahaan ? √
Apakah pekerjaan ini telah disertai Job Safety Analist ? √
Apakah pekerjaan ini memiliki penanggung jawab tersertifikasi khusus ? √
Apakah pekerjaan ini memiliki penanggung jawab lapangan ? √
Apakah pekerjaan ini berdampak bagi lingkungan perusahaan ? √
Apakah peralatan pekerjaan sesuai dengan kebutuhan pekerjaan ? √
Apakah pekerjaan ini sudah di lengkapi dengan APD yang sesuai ? √
□ Safety Helmet □ Safety Glasses □ Walding Mask / Mask `
□ Safety Shoes □ Hand Glove (karet, katun, kulit) □ APAR
□ Earplug / Earmuff □ Safety Lane □ Lain-Lain, Sebutkan (Respirator, tabung oxigen)
Apakah area pekerjaan telah dipastikan dari material yang bebas terbakar ? √
Apakah area pekerjaan telah dipastikan dari bahan yang mudah meledak ? √
Apakah alat pemadam kebakaran sudah tersedia ? √
Apakah area kerja sudah dipastikan mempunyai saluran udara yang baik ? √
Apakah area kerja sudah dipastikan mempunyai pencahayaan yang baik ? √
Apakah alat kerja masih layak digunakan ? √
Apakah mempunyai PIC tersertifikasi jika bekerja di area terbatas ? √
Apakah mempunyai PIC tersertifikasi jika berhubungan dengan pekerjaan panas ? √
Apakah mempunyai PIC tersertifikasi jika berhubungan pengelasan ? √
Apakah mempunyai PIC tersertifikasi jika berhubungan kelistrikan ? √
Apakah mempunyai PIC tersertifikasi jika berhubungan dengan bahan kimia ? √
Apakah mempunyai alat komunikasi antar pekerja dengan pengawas lapangan ?
Apakah mempunyai data diri dari pekerja yang akan melakukan pekerjaan ? √
Persetujuan Waktu Kerja 1 Hari Jam (08.00 - 17.00)

Dengan ini saya memahami tentang pekerjaan yang akan saya jalankan dan akan menjalankan pekerjaan dengan aman dengan
memperhatikan faktor keselamatan dan kesehatan kerja dan bersedia mematuhi segela aturan yang di tetapkan oleh PT. Hisamitsu Pharma
Indonesia.

Diajukan Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Vendor Penanggung Jawab Project HSE Departemen

LAYOUT KARYAWAN PT. TAISEI PROJECT MD
LAYOUT PT. HISAMITSU PHARMA INDONESIA